常见继发性高血压的诊治

1、顽固性高血压诊疗及处理第1页顽固性高血压定义全剂量三种或三种以上不一样作用机理(必须包含利尿剂)降压药品,血压仍140/90mmHg。临床特点： 顽固性高血压中以原发性高血压为主， 继发性高血压大多表现为顽固性高血压。第2页顽固性高血压判断标准最少联用两种剂量中等或大剂量降压药；连用一个与肾功效水平匹配利尿剂；诊室血压显著高于目标血压；经过最少3-6月随访。第3页顽固性高血压原因分析医生：药品剂量不足，使用不合理，随访 不及时。患者：依从性差，不遵医嘱，服药方法不正确，出现不良反应就医不及时等“单纯性诊所高血压”第4页评价血压水平方法诊所偶测血压：临床诊疗高血压和分级标准自测血压：诊所血压主要

2、补充动态血压：敏感、客观反应血压水平 血压变异 血压昼夜节律 与靶器官损害、预后关系亲密第5页动态血压监测临床指征诊所血压有显著较大波动患者怀疑是单纯性诊所高血压患者（白大衣性高血压）有低血压发作症状患者顽固性高血压患者降压药疗效评价第6页动态血压监测正常参考值：24H130/80mmHg 白昼135/85mmHg 夜间125/75 夜间白昼1015%第7页顽固性高血压常见原因(1)继发性高血压不坚持治疗药品相互作用（非固醇类抗炎药品、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等）利尿剂使用不够，进行性肾功效减退，高钠摄入造成容量负荷过重存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗非药品治疗未得到强化第8页顽

3、固性高血压常见原因(2)假性拮抗 “白大衣高血压”或诊室血压升高 老年患者“假性高血压” 肥胖粗臂个体使用小袖带测量血压 拮抗性高血压药品应用： 利福平、吲朵美辛、 三环类抗抑郁药、可卡因等 第9页顽固性高血压治疗强化非药品治疗： 减轻体重，BMI24 合理膳食 限制钠盐 天天每人6g 降低脂肪 占总热量30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 天天酒精量20g 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟第10页顽固性高血压药品治疗利尿剂：必选！足量，除非有禁忌症钙拮抗剂：洛活喜、拜新同、安内真、伲福 达 等 ACEI：培哚普利、贝那普利、卡托普利等ARB：厄贝沙坦、替米沙坦等阻滞剂：比索洛尔等

4、阻滞剂：派唑嗪等第11页继发性高血压分类肾性高血压内分泌性高血压神经源性高血压精神原因机械性血流障碍外源性妊娠高血压综合征睡眠呼吸暂停综合征其它第12页肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾外伤第13页一.肾实质性高血压(一)肾小球疾病: 急性/急进性肾小球肾炎: 急性肾炎综合征-血尿,蛋白尿,高血压,下肢水肿,氮质血症等; 慢性肾小球肾炎: 肾炎综合征/肾病综合征:血尿,蛋白尿,高血压,肾功效不全第14页高血压肾小动脉硬化与慢性肾小球肾炎继发高血压判别 高血压肾小动脉硬化 慢性肾小球肾炎继发高血压高血压家族史 有 无肾炎既往史 有 无 年纪(岁) 40-60 20-30高血压与尿异常先后关

5、系 高血压在先 尿异常在先水肿 少 常见尿异常表现 轻度蛋白尿(+-+)3g/24hr 有形成份少 细胞,管型常见肾功效与眼底病变关系 眼底病变重,肾功效很好 眼底病变轻,肾功效较差左室肥厚 多见 少见 肾性贫血 相对轻 氮质血症Hb60-90g/L 尿毒症60g/L血尿酸轻易升高，肾功效不全更高肾功效不全升高与Cr及NUN平行合并心脑血管并发症 可能有少见病情进展慢 较快预后进入尿毒症前多数死于心脑血管合并症 多数尿毒症 第15页（二）间质性肾炎高血压发生率占，较常见慢性肾盂肾炎继发高血压。（三）多囊肾：有明确家族史，双肾多发性囊肿，常合并肝胰腺囊肿，二尖瓣脱垂。（四）单纯性肾囊肿直径cm（

6、五）肾积水：肿瘤，结石，炎症，结核等。第16页二肾血管性高血压（一）肾动脉狭窄定义：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支大于或等于.临床特点前出现高血压，无家族史尤其是青年女性或岁以上舒张压高于mmHg,或恶性高血压；原有高血压突然恶化；普通降压药疗效不佳原用药品能控制高血压现无效；上腹部或背部发觉高调粗糙收缩期或双期杂音；影象学检验提醒一侧肾脏缩小第17页诊疗核素检验：肾动态显像超声检验：无创，易行，可重复，经济等优点，尤其要注意比较两肾长径，相差.5cm提醒肾动脉狭窄可能，敏感性CTA和MRA：准确性高金标准：肾动脉造影第18页第19页（二）大动脉炎年美国风湿学会诊疗标准（符合三项确诊）：发病年

7、纪岁;肢体间歇性跛行;肱动脉搏动减弱;双侧上肢收缩压相差mmHg;锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音；动脉造影异常。第20页（三）肾动脉纤维肌性结构不良（FMD) 年轻女性常见，双侧受累，右侧多于左侧,肾动脉造影患者可出现经典串珠样改变第21页内分泌性高血压甲状腺疾病：甲亢、甲减甲状旁腺疾病：甲旁亢肾上腺疾病： 原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生异常综合征、糖皮质激素反应性肾上腺功效亢进、肾上腺转移癌垂体疾病：肢端肥大症第22页原发性醛固酮增多症(一)发病率：0.5-2%，增加到10-20%(二)病因分类：1.肾上腺皮质醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，单一腺瘤，左侧多见，直径小

8、于2cm;2.肾上腺皮质球状带增生(特发性醛固酮增多症IHA)3.糖皮质类固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1%4.肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌占1%第23页5.异位醛固酮分泌腺瘤或碍6.原发性肾上腺增生症(PAH)7.对肾素有反应醛固酮分泌腺瘤8.家族性醛固酮增多症第24页(三)诊疗临床表现: 高血压,病程长,中等度高血压;高尿钾和低血钾,口渴,多尿,夜尿增多等诊疗关键点： 醛固酮（PAC)增多，肾素(PRA)受抑制，羟类固酮（OHCS)正常，低血钾。第25页(四)判别诊疗判别关键点原发性醛固酮增多症低肾素型高血压病肾动脉狭窄Liddle综合征家族史无有无有高血压有有有有低血钾有无有有醛固酮增高正常

9、正常降低肾素降低降低升高降低影象学检验（CT,MRI)阳性阴性阳性阴性第26页(五)治疗药品治疗: 螺内酯:200-300mg/天,术前6-8周; 阿米洛利:20-40mg/天,术前6-8周; 降压药:CCB,ACEI手术治疗第27页嗜铬细胞瘤1.诊疗关键点： 三联征：心悸，头疼，出汗，有儿茶酚胺及其代谢物增多试验室证据，B超及CT/MRI定位诊疗。但要尤其注意异位嗜铬细胞瘤. 2.处理关键点: 药品治疗:受体阻滞剂-派唑嗪,乌拉地尔,酚妥拉 明;受体阻滞剂:心得安,倍他乐克等 手术治疗:第28页第29页库欣综合征诊疗关键点：临床表现：向心性肥胖，水牛背，宽大紫纹，多毛，肌肉萎缩，高血压，低钾

10、性碱中毒，糖耐量低减，闭经和性功效障碍等。试验室证据：ACTH增加，尿游离皮质醇(UFC)及OHCS增加等。肿瘤定位诊疗：碟鞍肿瘤，肾上腺肿瘤。第30页其它内分泌性高血压甲状腺疾病引发高血压:甲亢,甲减甲状旁腺疾病垂体病变第31页四睡眠呼吸暂停综合征定义：小时睡眠，呼吸暂停次，每次秒，同时伴有血氧饱和度下降分型：中枢性，阻塞性，混合性三型继发性高血压发病率：处理关键点: 内科治疗:(1)非药品治疗:减重,戒烟酒,侧卧睡眠,原发病治疗第32页(2)药品治疗:首选ACEI (3)无创连续正压通气治疗 (CPAP) 外科治疗:成形手术第33页五.机械梗阻性高血压先天性血管畸形-主动脉缩窄发病率:占先心5-8%病理类型:导管前型(婴儿型)和导管后型(成人型)临床表现: 症状-有供血不足表现:头晕,头痛,无力,下肢跛行等 体征-上肢体血压高于下肢体血压,杂音 影像学-超声心动图,CTA,MRA,心导管及造影可确诊第34页继发性高血压诊疗线索病史：家族史，发觉血压增高时间、类型（连续或阵发），夜尿增多及周期性麻痹史，心悸、出汗和头痛三联征，贫血、浮肿及尿路刺激征，吸烟和饮酒，睡眠情况（打呼噜）女性患者避孕药使用情况，孕