中国卒中中心建设指南讲课

1、中国卒中中心建设指南第1页我国首次公布卒中中心建设指南中国卒中中心建设指南规范卒中救治医疗机构准入标准改进医疗服务质量合理分配医疗资源降低医疗成本第2页确立中国卒中中心两个等级两个等级卒中中心(Primary Stroke Center, PSC)为卒中患者提供基于循 证医学证据规范化诊 治，并到达卒中中心认 证初级标准。具备更多人员、设备及 技术资源中心在行使 PSC功效同时，可申 请CSC资质认证。综合卒中中心(Comprehensive Stroke Center, CSC)目标人群：全部类型急性脑卒中患者应该进入卒中中心进行诊治。对于大面积脑卒中、不明病因、需要特殊检验和治疗、以及需要

2、多学科救治，推 荐直接进入或转入CSC接收救治。第3页卒中中心（PSC）行使功效1. 维持生命体征7. 早期康复治疗2. 满足基本监护条件6. 规范二级预防3. 提供早期诊疗检验5. 实施普通诊疗和治 疗性干预4. 有卒中针对性治疗干预 办法，尤其是rt-PA溶栓治疗第4页建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率，降低死亡率率(%)一项来自纽约州观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接收治 疗，评价在卒中中心治疗和死亡率相关性P0.001P0.0011. Xian Y, et al. JAMA. ;305(4): 373380第5页卒中中心基础设施必备设施可选设施急

3、诊室神经重症监护室（NICU）可提供血常规、生化、凝血谱等常 规检验试验室（二十四小时/7天）MRI检验设备CT（推荐64排）（二十四小时/7天）DSA卒中单元神经外科支持卒中预防门诊多学科间网络合作第6页 卒中单元卒中单元是指医院中专门为卒中患者提供床位病区，由多专业小组负责，目标是给脑卒中患者提供标准诊疗、治疗、康复和专业监护。第7页建立卒中单元广泛获益生活 自理2出院 回家2,3死亡1,2致残1,2并发症3住院 时间4,5成本6Stroke Unit Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. Sep 11;9:CD00019

4、7.Seenan P, et al. Stroke. ;38:1886-1892. 3.Tamm A, et al. Stroke. ;45:211-216. 4. Schouten LM, et al. Stroke. ;39:2515-2521. 5. Lannon R, et al. Ir J Med Sci. ;180:3740. 6. Krueger H, et al. Stroke. ;43:2198-2206.第8页和普通病房相比，卒中单元可显著降低死亡/残疾率(%)一项观察性研究，对11572例在卒中单元或普通病房接收治疗急性卒中患者进行随访，平均随访20个月，评定卒中单元对结

5、局影响是否有别于普通病房。1. Candelise L, et al. Lancet ; 369: 299305P=0.01622%P=0.00121%P=0.000119%第9页卒中中心人员配置必备人员可选人员中心主任有急性卒中救治经验神经外科医师急诊科医师内科医师二十四小时/7天值班卒中小组医疗质量评价和改进专员神经内科专科医师，需经过脑血管病 诊疗技术专业化培训社会志愿者神经放射诊疗医师放射科技师检验科医师经过卒中专业培训护理人员康复师（包含吞咽障碍管理师）TCD医师颈动脉超声医师超声心动图医师第10页卒中中心诊疗技术必备技术可选技术头颅CT 平扫（二十四小时/7天）拟静脉溶栓患者，能够

6、在到院后25分钟内 开始检验CTA和CTP卒中患者优先CT扫描MRI（包含T1、T2、GRE T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增强扫描）试验室检验（二十四小时/7天，包含血常 规、血生化及凝血谱）拟静脉溶栓患者，试验室检验能够在到院 后45分钟内显示结果心电图（二十四小时/7天）经胸超声心动图颈动脉超声胸部X线（二十四小时/7天）TCD第11页卒中中心治疗技术1.rt-PA静脉溶栓：DTN60 分钟（到 达急诊至CT检验25分钟）2.预防卒中并发症3.与CSC合作：获 得及时血管内治 疗、去骨瓣减压术 或血肿去除术、动 脉瘤夹闭术或介入 治疗卒中急性期 治疗护理技术

7、二级预防康复治疗1.正确护理2.让患者亲属以及照 顾者参加到护理中3.健康教育1.戒烟咨询及脑血管 病健康教育2.出院时使用抗血小 板药品3.房颤脑梗死患者 口服抗凝剂4.控制危险原因治 疗办法1.尽早实现早期活动 和康复治疗2.早期活动和运动治 疗最少1次/天，如 资源允许，可为2 次/天；3.语言治疗4.神经心理学和认知 评定等第12页卒中中心监测和随访、教学科研教学科研每年参加医学继续教育项目，完成要求学分要求；加入CSCU数据库登记系 统，并由PSC质量改进专员 负责定时上传及查对数据 工作监测和随访技术床旁二十四小时生命体征监测；神经功能评分，推荐NIHSS，入院、出院时完成评定；依

8、据国家卒中二级预防指南， 制订出院及随访计划CSCU：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center Union第13页卒中中心人员资质神内/神外主任/副主任医师；综合卒中中心培训6月；每年参 加1次全国脑血管病医学继续教育项目；年诊疗量100人；接收卒中中心卒中抢救培训1次；每年与PSC急诊人员会晤2次；每年参加急诊医疗服务继续教育项目2次；脑血管病教授1名；经过综合卒中中心培训并取得认证医师3名主治及以上医师；卒中诊疗培训1年；独立工作前必须在 中心内接收实践培训；接到急诊通知后15分钟内抵达床旁诊疗医师：能够在开始急诊头颅CT后20分钟内出具汇报技师：有上岗证CT/MR技师

9、1名；围检验期死亡率1%， 严重并发症2%理疗康复部门认证或经过培训医师；有1年卒中患者 治疗经验；应在患者入院后72小时内完成正规卒中医学培训3月；PSC培训3次/年； 脑血管病继续教育20课时；含有超声科工作资质、熟练完成相关颈部、颅内 及心脏超声检验中心 主任急诊 医师神内 医师卒中 小组放射 医师康复 医师护理 人员超声 医师第14页卒中中心医院资质和卒中管理质量证实医院资质医院经评审最少取得二级及以上医院等级资格，并在使用期内，设置神经 内科专业组或科室5年以上，开设床位20张以上。卒中管理质量证实1）申请资质前6个月本中心内卒中医疗服务质量数据库；2）每七天一次多学科会议，讨论并书

10、面统计卒中患者详细情况；3）为护士及非医疗员工提供卒中课程培训统计；4）必须平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中单元；且每年最少 有20例患者在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗；5）含有明确成文急性卒中标准化救治流程、操作手册和静脉rt-PA溶栓方案 等书面文件；6）依据国家卒中急性期诊疗和二级预防指南，建立标准卒中管理书面流程。第15页卒中中心诊疗强制性质量指标急性期住院期间出院时NIHSS评分百分比；急诊就诊25分钟内开始头颅CT检验及45分钟 内取得试验室诊疗信息百分比；静脉rt-PA药品溶栓i.发病4.5h内溶栓治疗百分比；ii.DNT2.6mmol/L给予他汀类药品治疗比

11、 例；合并高血压给予降压治疗百分比；合并糖尿病给予降糖治疗百分比；既往或当前吸烟患者给予戒烟宣传教育百分比；平均住院日及住院病死率；平均住院费用和平均住院药品费用；健康宣传教育第16页综合卒中中心（CSC）行使功效Comprehensive Stroke Center综合卒中中心(CSC)在PSC基础上，CSC专业化程度更高， 能够对重症和疑难卒中患者进行诊治，并 提供重症内外科医疗、专门性检验（如全 脑血管造影、经食道超声检验等）、神经 外科和介入治疗第17页综合卒中中心基础设施和人员必备可选基础设施（在PSC基础 上增加）二十四小时/7天头颅影像学检验远程医疗二十四小时/7天可及手术室二十

12、四小时/7天神经介入治疗NICU卒中病例登记和质量改进数据库人员配置（在PSC基础 上增加）具备血管内治疗资质神经介入医师精神/心理医师含有急性卒中救治经验神经外科医师能进行颈动脉内膜剥脱术外科教授NICU医师相关科室包含：心脏超声、颈动脉超声 及TCD技师、康复师，以及医务科人员卒中医疗质量评价和改进专业人员临床研究协调员社会志愿者第18页综合卒中中心诊疗、治疗技术必备可选诊疗技术（在PSC基础 上增加）MRI（包含T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增强扫描）氙气CT/SPECT/PETCTA和CTPDSA经食道超声心动图治疗技术（在PSC基础 上增加）

13、血管内介入治疗术，包含动脉内溶栓（24 小时/7天）、动脉内机械取栓术（二十四小时/7天）和颅内外血管支架成形术烟雾病相关外科技术去骨瓣减压术血肿去除术脑室引流术动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗颈动脉内膜剥脱术第19页综合卒中中心监测技术、教学科研教学科研负担国家级或省部级卒中临 床/应用基础研究；负担国家级或省部级卒中继 续教育项目；建立卒中研究平台，配置专 职卒中研究协调员，员工 应该参加随机对照研究并申 请研究经费；每年举行4次健康教育讲座。监测技术1. 在卒中中心监测技术基础 上，增加颅内压监测相关 设备和技术。第20页综合卒中中心人员资质神内/神外主任医师；每年参加2次国家级脑血管病会议

14、，或脑 血管领域继教学分12；年诊疗量200人；参加多中心研究并发 表专业论文值班医师在接到通知后30min内抵达医院；二十四小时/7全天候应诊； 每年10台动脉瘤夹闭术、10例去骨瓣减压术；30例血肿去除 术；20例颈动脉内膜剥脱术接到急诊通知后30min内抵达医院并实施动脉溶栓、机械取栓，二十四小时/7全天候应诊，每年10例；颅内外血管支架成形术每年20例二十四小时/7全天候应诊；每年参加8小时急性卒中诊疗继续教育中心 主任神外 医师介入 医师NICU医师研究 专员护理 人员具备医疗背景，执业护师、临床专科护师优先，协调诊疗及质 控工作进行急诊护士每年参加2小时急性卒中继续教育；重症监护室

15、护士 每年参加8小时卒中诊疗继续教育第21页综合卒中中心医院资质和卒中管理质量证实医院资质医院经评审取得三级医院等级资格，并在使用期内开设床位40张以上。卒中管理质量证实1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中单元；且每年最少有50例患 者在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗；2）加入CSCU数据库登记系统，搜集患者人口学特征、入院时卒中严重程度评 估、治疗过程、出院数据、和出院后1、3、6、12月随访。应配置卒中登记 或类似资料搜集管理专员或部门；3）基于质量管理循环连续质量改进理论开展连续质量评价和改进；4）参加全国性多中心医疗质量评价和连续质量改进项目：a：有针对特定诊 疗办法改进

16、办法；b：有预期目标以显示质量改进办法起效；c：要求改进 办法实施时限和再次评价时间。CSCU：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center Union第22页综合卒中中心诊疗强制性质量指标建立临床 路径管理血管内治疗 医疗服务 质量指标颅内外血管 诊治医疗服 务质量指标SAH和ICH医疗服务 质量指标神经外科手术 医疗服务质 量指标华法林相关颅内 出血从到院至给 予逆转INR办法 时间在卒中中心 基础上增加第23页卒中中心网络建设综合卒中中心卒中中心未取得资质医疗机构病人病人病人CSC：综合卒中中心；PSC：卒中中心卒 中 中 心 网 络 合 作 建 立 目 标 ： 1）卒中

17、病人现场识别；2）快速合理转运；3）选择适当有资质卒中 中心；4）标准化卒中诊疗和治疗技术规范；5）卒中信息资源共享；6）建 立卒中健康促进体系。卒中中心网络病人就诊及转运示意图第24页卒中中心网络建设院前抢救系统病人医疗机构院前抢救系统患者与医疗机构建立连接首要媒介行使功效：能够识别急性卒中患者；使用已取得认证院前卒中量表对患者进行评定；在发病现场和转运途中稳定患者状态并对患者实施治疗；帮助确定卒中发病时间；将患者当前正在服用药品一并携带到接诊医院；与接诊医院医生进行准确、有效交接。第25页卒中中心网络建设CSCU数据库登记登记内容用于追踪预后； 辅助PDCA；建立多中心 科研项目；加强卒中

18、救治 网络紧密连接联盟数据库：由中国卒中学会负责建立与维护，卒中中心（PSC）与综合卒中中心（CSC）统一配置互联网资料搜集系统。CSCU：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center UnionPDCA：质量管理循环， plan-do-check-actionPSC负责本中心数据上传、查对、接收信息反馈；CSC负责本中心数据上传、查对、及所属PSC数据 质控，并信息反馈；CSC 直接由中国卒中学会质量 管理委员会作质量监督参加联盟数据库开发科 研项目标各中心间可采取 信息及资源共享第26页 我院院前抢救流程第27页收到抢救电话快速出诊初步做出卒中可能判断通知医院卒中救治小组开

19、通卒中抢救绿色通道快速转运至急诊科抵达急诊科1、ABC监测、测血压、量心率2、卒中筛查量表3、判别卒中非卒中确定发病时间卒中院前识别及转运路径9小时伴有神经症状或意识障碍CSC会诊，最好转至CSC确定非急性卒中，依据病情转运5分钟10-15分钟抵达现场5分钟10-15分钟第28页可疑卒中患者急诊初筛及处理流程患者抵达急诊科完善试验室检验（40分钟出结果）影像学检验（急诊CT20分钟读片30分钟）卒中小组进行评定：确定发病时间神经功效评定Glasgow评分NIHSS评分普通生命体征全身检验开通静脉通道50分钟出血性卒中缺血性卒中（AIS）非卒中第29页出血性卒中患者急诊评价流程图出血性卒中需要神

20、经外科急诊行血肿去除术转神经外科不需要神经外科急行血肿去除术转神经内科卒中单元按出血性卒中流程进行治疗第30页可疑急性缺血性卒中患者（非TIA）神经内科卒中单元ICU危重患者在急诊完成在急诊完成1.是否有rt-PA溶栓适应症2.是否有禁忌症符合溶栓流程标准开启溶栓流程不符合溶栓流程标准按缺血性卒中治疗指南继续治疗干预措辞：1.与患者家眷进行沟通和教育2.血压管理3.开放两条静脉通道，留置套管4.开始静脉内补液5.治疗高热、低血糖、高血糖、缺氧、低血压第31页 溶栓治疗流程第32页 rt-PA适应症rt-PA适应症在一定血管分布区内、与缺血性卒中一致、局灶性神经系统症状急性发作在计划开始溶栓治疗

21、，明确卒中发生时间应小于36小时；假如患者睡醒时发觉症状、发病时间应为最终一次看起来正常时间年纪1880岁CT扫描（无肿瘤、脓肿）证据，CT扫描未显示进展性脑梗死、CT扫描未显示颅内出血早期征象第33页 rt-PA禁忌症rt-PA禁忌症临床禁忌症1、在计划开始溶栓治疗前，明确卒中发生时间大于36小时；如 果患者睡醒时发觉症状，发病时间应为最终一次看起来正常时间2、症状快速缓解3、卒中症状/体征轻微（NIHSS低于4分，相对禁忌症）4、仅有感觉症状5、仅有共济失调，而无其它缺失6、轻微运动体征（未致残）视野缺损，而无其它缺失7、在MCA卒中时，昏睡或昏迷状态是相对禁忌症8、卒中症状发生是rt-P

22、A给药前3小时内有癫痫发作9、不论CT结果，临床表现高度怀疑蛛网膜下腔出血10、当血压在连续测量后仍较高时或需要采取主动降压治疗至 适当范围时，收缩压（SBP）高于180mmHg或舒张压（DBP）仍高 于110mmHg第34页病史禁忌症最近3个月内较大面积缺血性卒中或头外伤颅内出现或蛛网膜下腔出血病史未治疗脑动脉瘤、动静脉畸形（AVM）或脑肿瘤最近21天内胃肠道或泌尿生殖器出血最近7天内在无法按压部位动脉穿刺或最近3天内腰椎 穿刺最近14天内做过大手术或受过较大外伤临床表现提醒急性心肌梗死（AMI）或梗死后心包炎口服抗凝药患者INR大于1.5在最近48小时内接收肝素治疗患者，APTT值升高怀孕

23、女性已知有遗传性或取得性出血倾向或凝血因子缺乏第35页试验室禁忌症在给予rt-PA前应该测量血糖；还应该检验其它指标（比如，假如患者近期服用过华法林或肝素，或者有 肝病病史，就应监测INR和APTT）血糖低于50mg/dl或高于400mg/dl血小板计数低于100109/LINR高于1.5APTT延长妊娠试验阳性第36页影像禁忌症颅内出血大面积脑梗死早期征象这一类型早期改变表面，症状出现早于病史中首先 提醒时间，有必要重新查对患者病史和症状出现 时间。颅内肿瘤，动脉瘤，动静脉畸形（AVM）或其它有 占位效应损害第37页评定量表1、NIHSS2、GCS昏迷量表3、吞咽障碍量表第38页谈话统计1、

24、说明做溶栓治疗必要性2、溶栓治疗风险3、溶栓治疗费用第39页急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程一、给药（1）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。（2）依据剂量计算表计算总剂量。将总剂量10 在注射器内混匀，12分钟内团注。将剩下90混 匀后静脉滴注，连续1小时以上。统计输注开始及结束时间。（3）输注结束后以0.9生理盐水冲管。第40页二、溶栓后监测生命征、神经功效改变 测血压 q15min2h，其后q60min22h； 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h；神经功效评分q1h6h，其后q3h18h；二十四小时后天天神经系统检验。最初二十四小时内：收缩压（S

25、BP）185mmHg或舒张压（DBP）110mmHg需处理。 二十四小时后天天检测神经功效*7天第41页溶栓后注意事项及并发症处理一、注意事项1、rt-PA输注结束后严格卧床二十四小时。2、rt-PA输注结束二十四小时后重复CT/MR检验。3、第一个二十四小时防止中心静脉置管或动脉穿刺。4、在药品注入时或注入结束后30分钟内应防止留置导尿管。5、第一个二十四小时内假如可能应防止插鼻饲管。6、第一个二十四小时内应防止应用抗凝、抗血小板或非甾体抗 炎药。7、监测中枢神经系统（CNS）出血。8、不可适用药品二十四小时内不使用静脉肝素和抗血小 板药品，二十四小时后重复CT或MRI没有发觉出血，能够开始使 用低分子肝素和（或）抗血小板药品；禁用普通肝素、降纤 及其它溶栓药品。第42页二、并发症处理（一）高血压处理1、假如发觉2次或连续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检验间隔最少10