类风湿关节炎的诊断

1、类风湿关节炎诊疗苏德超1第1页引言 1. 类风湿关节炎（RA）为慢性疾病，一旦确诊需要长时间药品治疗，使用药品包含激素，NSAIDs,免疫抑制剂、生物制剂等。 治疗药品长久使用有显著副作用，误诊可能会造成正常人健康受损 2.RA早期未及时诊疗，会造成病情不停加重，出现多项并发症早期、准确是RA诊疗主要标准2第2页定义：对称性累及多个周围关节为主、 多系统炎症性本身免疫性疾病基本病变：滑膜炎（滑膜炎侵犯软骨和骨全关节破坏） 急性期滑膜表现为渗出性和细胞侵润性发病：多发于中年女性，起病隐匿病因：不明，可能与感染因子、遗传倾向（HLA-DR4基因）相关。CD4+T细胞在发病中起主要和主要作用3第3页

2、临床表现关节表现：晨僵 疼痛与压痛关节肿胀关节畸形关节外表现 ：类风湿结节，类风湿血管炎，肺，血液系统，干燥综合征，其它4第4页晨僵出现在95以上RA患者；连续时间与关节炎症成正比；是疾病活动指标之一；局限：1.主观性较强2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLE等。5第5页类风湿结节结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG免疫复合物无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成经典肉芽组织6第6页关节肿原因：关节腔积液；关节周围软组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚对称性形状：梭形7第7页原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围肌腱和韧带损伤3、关节

3、周围肌肉萎缩、痉挛关节畸形8第8页天鹅颈畸形尺侧偏斜纽扣花畸形9第9页骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及关节晚期受影响关节通常侵犯关节10第10页试验室指标抗环瓜氨酸肽CCP血象CRP血沉（ESR）类风湿因子（RF）11第11页不足RF阳性不一定是RA，反之，RF阴性也不能排除RA感染性疾病：放疗化疗新生肿瘤非感染性疾病其它风湿性疾病RF阳性肝炎，结核流行性感冒感染性心内膜炎SLE,干燥综合征系统性硬化症多发性肌炎肝硬化，肺间质纤维化结节病高球蛋白血症12第12页抗CCP抗体年,荷兰学者Schellekon

4、s等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸环肽(CCP) 为抗原,用ELISA 方法检测RA 病人血清抗CCP 抗体并取得令人满意结果类风湿性关节炎特异而敏感早期诊疗指标，13第13页抗CCP抗体是预示疾病发展含有侵蚀性强相关指标。其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨侵蚀性破坏，是RA疾病严重性指标。浓度高低可有利于判断预后，浓度高往往提醒预后不佳，发生关节侵蚀危险大，发生其它器官受累机会也大大增加 14第14页类风湿关节炎影像学检验方法X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 诊疗类风湿关节炎首选检验方法 早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽进展期 关节软骨破坏，关节间隙常

5、呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着关节边缘部位出现小囊状骨缺损晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有显著骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。无菌性坏死发生率尤其在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。15第15页X线平片期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松期：关节间隙变窄期：关节面出现虫蚀样改变期：关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直 16第16页诊疗流程诊疗为非RA诊疗为RA1个以上关节炎关节炎关节表现，病程等能否用其它疾病解释经典影像学表现血清学指标17第17页治疗 目标： 减轻关节症状、延缓病情进展、预防和降低关节 破坏、保护关节功效、最大程度地提升患者生活 质量 药品治疗：非甾体抗炎药 含有抗炎、镇痛作用，起效快， 但不能控制病情进展， 必须与改变病情抗风湿药同服糖皮质激素 能够快速缓解关节肿痛症状，改进关节功效 关节腔注射激素适于单关节炎症显著RA患者，3次/年抗风湿药品 改变病情抗风湿药品，首选甲氨蝶呤生物制剂 TNF-拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华）， 能