腹腔镜在外科的应用课件

1、腹腔镜的胃肠外科的应用袁旭君2014-12月影响外科发展的重大事件消毒概念麻醉抗生素的应用重症监护微创外科器官移植让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果 外科医生永恒的追求微创的概念及演变微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”William Stewart Halsted腹腔镜在普外科领域的应用现状已被广泛接受的手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分

2、肝脏手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术进展期肝癌、胰腺癌等手术图片腹腔镜的发展史1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze报道使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹1938年Veress发明带弹簧穿刺针1960年Karl Storz发明冷光源1963年Semm设计了气腹机1966年制造出第一套Hopkins内镜1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像19

3、91年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术腹腔镜的发展史腹腔镜手术的仪器设备及器械视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等冲洗吸引装置电刀电凝器电刀电凝器 单极和双极两种单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点腹腔镜手术的其它常用器械穿刺套件 抓持钳和分离剪 腹腔镜拉钩施夹钳和止血夹 其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等腹腔镜胆道外科的应用腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆总管探查术腹腔镜胆囊切除术（Laparascop

4、ic Cholecystectomy，LC）Mouret 1987年报道成功实施LC术已成为胆囊切除术的首选方法我国于1991年2月开展此项技术以来，已有近40万人接受了该项手术死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于2%胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术LC的适应证有症状的胆囊结石有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变急性胆囊炎部分无症状胆囊结石LC的禁忌证伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎胆囊癌或可疑胆囊癌合并肝内外胆管结石合并胆肠内瘘出 血胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂胆囊床出血周围粘连组织或网膜血管出血腹壁戳孔出血

5、穿刺直接损伤血管脏器损伤常见的受损脏器 肝脏、十二指肠球部、横结肠等感 染切口感染和腹腔内感染原因胆囊炎症明显术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口胆瘘等其它并发症切口疝胆总管内钛夹游走结石遗漏腹腔内胆道出血假性动脉瘤肠梗阻等中转开放手术胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现可疑胆囊恶变腹腔镜胆总管探查术的并发症胆瘘出血胆管狭窄胆管残余结石感染内脏损伤腹腔镜肝脏外科的应用最初用于诊断性检查和肝活检1991年Reich首先报告腹腔镜

6、肝部分切除术已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等我国于1992年开展肝囊肿开窗术，1993年开展肝切除术腹腔镜肝脏外科的适应证肝脏良性肿瘤（肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿等）局限于肝脏的恶性肿瘤肝脏恶性肿瘤的姑息治疗（肝动脉结扎、肿瘤内无水酒精注射、肝动脉或门静脉内置泵等）腹腔镜肝脏外科的并发症出血(术中静脉破裂、断面出血)气体栓塞(高压气体进入破裂肝静脉)胆瘘等手助下肝契形切除腹腔镜脾脏外科的应用自1992年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾外伤诊治等适应证需行脾切除治疗的血液病（ITP、TTP、遗传性球形红细胞增多症等）脾脏良

7、性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）脾外伤门脉高压症伴脾脏轻、中度增大禁忌证脾脏恶性肿瘤脾脓肿等感染性疾病门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症脾动脉瘤左上腹手术史难以纠正的凝血功能障碍等并发症难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂左胸积液膈下积液或感染等脾动脉结扎腹腔镜胰腺外科的应用最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术

8、等，后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等Gagner于1992年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术 腹腔镜胃肠外科的应用腹腔镜胃手术腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗反流性食管炎腹腔镜胃大部切除术腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜溃疡穿孔修补术 腹腔镜手术治疗肥胖症开腹手术相比，微创效果突出，同时，胃食管区显露良好，术后美容效果好，能避免切口疝、肠粘连等并发症发生。腹腔镜胃旁路术、腹腔镜垂直束带胃成形术腹腔镜可调节捆扎带胃减容术是目前治疗病态肥胖症最常用的3种术式。腹腔镜手术治疗肥胖症腹腔镜胃旁路术对严重肥胖症病人治疗的远期降低体重的效果最好，其缺点是手术较为复杂，有较高围手术期并发症和一定的手术死亡率

9、，目前腹腔镜胃旁路术一般近用于治疗超级肥胖症。行腹腔镜垂直束带胃成形术的病人长期随访证明，因为病人倾向于改变饮食习惯，变为高甜、高热量流食，故术后远期体重增加的明显增多。腹腔镜可调节捆扎带胃减容术的微创性是极为突出的优点，因其不改变胃肠道的正常解剖结构，手术操作相对简便，围手术期并发症发生率远低于其他术式，故成为近年来研究的热点。腹腔镜手术治疗反流性疾病对于胃食管反流性疾病,尽管质子泵抑制剂减轻返流症状十分有效，但停药后复发率高达80。Nissen胃底折叠术是治疗GERD十分有效的手术方式。1956年Nissen首先报告了该手术方法，1991年Dallemagne首先描述了腹腔镜Nissen胃

10、底折叠术。腹腔镜Nissen胃底折叠术已成为治疗GERD的标准手术方式，短期内能大大改善食管反流的症状从而提高患者的生活质量，并将其治愈率提高到90以上。术后最常见、最重要的并发症是吞咽困难，据报道早期发生率高达100，长期吞咽困难发生率为231，处理十分困难，需要术者有足够的经验。腹腔镜Nissen胃底折叠术1991年Dallemagne首先成功应用腹腔镜技术完成Nissen胃底折叠术治疗返流性食管炎主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难等腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达84%100%，死亡率不到1% 腹腔镜胃癌手术适应症： 肿瘤位于胃的中或下三分之一。肿瘤没有穿透胃固有肌层。没

11、有肉眼淋巴结转移，无远处转移。不适于内镜下粘膜切除和腹腔镜下胃局部切除术的病变。腹腔镜胃大部切除术1992年新加坡医生Peter Goh首先成功实施适应证胃十二指肠溃疡早期胃癌胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）禁忌证溃疡合并大出血进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫上腹部手术致广泛粘连其他腹腔镜禁忌证腹腔镜胃大部切除术步骤（一）腹腔镜胃大部切除术步骤（二）腹腔镜胃大部切除术步骤（三）优点诊断迅速确定操作简单安全效果确切腹腔冲洗全面彻底腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜肠手术腹腔镜阑尾切除术腹腔镜肠造瘘术腹腔镜小肠切除术腹腔镜结、直肠切除术腹腔镜肠粘连松解术腹腔镜阑尾切除术1983年德国医生报道了世界

12、首例腹腔镜阑尾切除术，较首例腹腔镜胆囊切除术早4年。腹腔镜阑尾切除术的手术指证与开腹阑尾切除术相同，阑尾穿孔或脓肿并不是手术禁忌症，且腹腔镜探查明显提高了手术诊断的准确性。与开腹手术比较，手术时间略延长。腹腔镜阑尾手术的标本通过标本袋取出，使切口感染率明显下降。腹腔镜结直肠手术1990年Franclin完成首例腹腔镜结肠手术几乎涉及各种结、直肠良性疾病治疗结、直肠恶性 腹腔镜手术治疗结直肠良性疾病腹腔镜结肠憩室切除术：从憩室根部切断，必要时加以修补。腹腔镜部分结肠切除术：用于结肠良性肿瘤，如不能用结肠镜切除的腺瘤、平滑肌瘤等的切除。腹腔镜全结肠切除术：适用于累及整个结肠的病变，如多发息肉，节段

13、性结肠炎等，手术难度大，目前应用较少。腹腔镜直肠固定术：用于直肠脱垂的治疗，腹腔镜可以为分离骶前间隙及直肠前方提供清晰的视野，减少副损伤。可以用钛钉将聚丙烯网片固定在骶骨上，也可以用镜下缝合技术将网片缝合在骶骨上。腹腔镜手术治疗结直肠癌手术并发症与开腹手术无显著差异，手术时间、术中出血等优于开腹组。对中、低位直肠癌的全直肠系膜切除在腹腔镜下操作更具优势：对盆筋膜脏壁两层之间疏松组织间隙的判断更为准确，腹腔镜的放大作用局部视野，对盆腔神经丛的保护更确切，超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除直肠系膜，通过屏幕监视并记录手术操作过程，严格控制肿瘤外科标准.腹腔镜下结直肠癌手术的前瞻性随机对照研究

14、的临床报告表明，腹腔镜下结直肠癌手术与同类开腹手术的3、5年生存率无差别. 腹腔镜小肠切除术腹腔镜小肠切除可用于多种小肠疾病，镜下可以找到小肠狭窄或肠系膜血管损伤等病变，也易于发现小肠良、恶性肿瘤。最难于确定的肠腔内平滑肌瘤或息肉类病变，腹腔镜手术前行内镜下活性炭注射术有利于术中辨认。上消化道出血需行小肠切除时，可根据血管造影确定部位注射染料，根据小肠浆膜染色区域来确定肠管切除的范围。对多次术前检查阴性，临床高度怀疑有小肠病变者，腹腔镜探查既可明确诊断，又可施以根治性治疗。腹腔镜小肠切除术手术方式:全腹腔镜 腹腔镜辅助小肠切除术 腹腔镜辅助小肠切除术更为实用，操作简便，病变切除后，体外行肠道吻合。 因为全腹腔镜下小肠切除术后标本往往要通过扩大切口至3cm来取出，而这一切口对腹腔镜辅助下小肠切除术而言已足够了。 腹腔镜小肠粘连松解术腹腔镜手术可以彻底解除腹腔粘连且.具有创伤小、胃肠干扰少、腹壁创口远离原腹腔粘连处，下床活动早，胃肠功能恢复早等优点，手术后再形成粘连的机会比开放手术要明显减少。最常见的并发症是在行肠粘连松解时导致未能发现的肠瘘。肠粘连松解时有可能分破浆膜，需要予以修补。非气腹腹腔镜优点消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症冲洗吸引方便、确保术野清晰费用减低，便于普及非气腹腹腔镜适应症不能耐