STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗课件

1、STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗400.16.03SACN.CLO.16.02.0393主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗时间就是心肌Gershlick AH, et al. Lancet. 2013;382(9892):624-32.STEMI起病的最初几个小时内实行再灌注，能够最大程度降低死亡率，因此指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键从症状发作到再灌注的时间（h

2、）最大程度降低死亡率降低死亡率的程度明显减小降低死亡率(%)400.16.03.04STEMI再灌注流程溶栓和PCI均是不可或缺的手段几个重要的时间节点10min：FMC*10分钟之内完成首份心电图检查90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间12h120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院324h：溶栓成功后324h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接PCI*FMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;3

3、5(37):2541-619.30min：DI-DO30min并且*DI-DO：进导管室-出 导管室时间400.16.03.05权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用对于发病后12小时内且FMC120分钟内无法转送至开展急诊PCI的机构的STEMI患者，推荐行溶栓治疗（IA）2013年ACCF/AHA STEMI指南2012 ESC STEMI患者管理指南OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血

4、管病杂志2015;43(5):380-393.2015 中国STEMI指南原因何在？400.16.03.06FMC2h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似Steg PG, et al. Circulation. 2003;108(23):2851-6.死亡率随访天数CAPTIM是一项随机对照研究，纳入460位发病2小时内的STEMI患者，分为院前溶栓和PCI两个治疗组，随访30天死亡率，结果提示，溶栓治疗的患者死亡率低于PCI（无统计学差异），严重出血事件明显低于PCI（0.2% vs 2.5%，p=0.007）溶栓400.16.03.07针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院溶栓治疗

5、是地位独特、极其重要的再灌注方法由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择沈卫峰, 等. 中华心血管病杂志. 2015, 43(5), 378-379.400.16.03.10主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗溶栓治疗的适应证推荐行溶栓治疗不推荐行溶栓治疗ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗 (，B)计划进行直

6、接PCI前不推荐溶栓治疗(，A)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症(，A)发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(a，C)STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(，C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.400.16.03.12主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足90%溶栓

7、治疗患者应用非选择性溶栓药物，导致溶栓不足再通率60-80%，其中仅30%-55%患者溶栓后冠脉血流达TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15-20%约1%-2%的患者出现出血并发症；部分患者因各种禁忌不能接受溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2009;48(10):885-890陈纪言 等. 中国介入心脏病学杂志 2005;13(3):198400.16.03.17急性期后STEMI的病理基础仍持续存在在激活的或者功能紊乱的内皮细胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纤溶因子占优势，将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边Throux P. Acute

8、Coronary Syndromes (2nd edition). 53-60. 400.16.03.18NSTE-ACS:血管部分阻塞（白血栓）血小板核心STE-ACS血管基本阻塞（红白混合血栓）White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.血小板核心STE-ACS患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓； 对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶栓后的再闭塞。溶栓后血小板白血栓核心仍然存在400.16.03.20溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗出血风险未见增加Sabatin

9、e MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189氯吡格雷安慰剂(n=1733) (n=1719) P 值血管造影后* TIMI 大出血 23 (1.3)19 (1.1)0.64 TIMI 小出血17 (1.0)9 (0.5)0.17 TIMI 大出血或者小出血40 (2.3)28 (1.6)0.18 TIMI 颅内出血8 (0.5)12 (0.7)0.3830天TIMI 大出血33 (1.9)30 (1.7)0.80TIMI 小出血27 (1.6)16 (0.9)0.12TIMI 大出血或者小出血59 (3.4)46 (2.7)0.24CLARITY研

10、究两组30d的TIMI定义的大出血和颅内出血发生率相似*自入组研究后的2-8天内400.16.03.24COMMIT/CCS-2研究设计目的：探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡风险和缺血事件风险。方法：纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，所有患者在研究期间接受阿司匹林162mg/天的基础治疗，约54%患者（24967例）接受溶栓治疗，患者随机分为氯吡格雷75mg/d治疗组（n=22961)或安慰剂组(n=22891)。研究终点：为28天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。Chen ZM

11、, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 400.16.03.25阿司匹林+氯吡格雷双抗相比阿司匹林单抗显著改善患者预后Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 071421280123456789随机分组后的天数 （最长28天）氯吡格雷+阿司匹林（7.5%）安慰剂+阿司匹林（8.1%）RRR=7%p=0.03死亡率（%）阿司匹林+氯吡格雷双抗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者缺血事件风险阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者首次出院后死亡率400.16.03.26接受溶栓的STEMI患者氯吡格

12、雷+阿司匹林治疗不增加大出血风险出血患者（%）P=0.92P=0.35P=0.59n=22961n=22891Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 400.16.03.272015中国STEMI指南对溶栓患者辅助抗血小板的推荐氯吡格雷是唯一获得IA级推荐的P2Y12受体抑制剂STEMI患者类型药物推荐负荷剂量维持剂量维持时间直接PCI患者挽救性PCI患者延迟PCI患者氯吡格雷(I A级)负荷量75mg/d至少12个月替格瑞洛(I B级)180mg90mg bid静脉溶栓患者氯吡格雷(I A级)75岁300mg75mg/d12个月75岁75mg75mg/d12个月未接受再灌注治疗的患者氯吡格雷(I B级)75mg/d至少12个月替格瑞洛(I B级)90mg bid合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者氯吡格雷(IIa B级)负荷量75mg/d未给出持