泌尿系统疾病急性肾损伤

1、第五篇 泌尿系统疾病 急性肾损伤第1页讲授目和要求掌握急性肾损伤病因、分类掌握急性肾小管坏死临床表现、诊疗、判别诊疗和治疗熟悉急性肾小管坏死发病机制、预后与预防第2页病例分析（1）病例摘要： 患者，女性，23岁，因“自服洁厕剂后恶心、呕吐3天，少尿1天”就诊。 患者入院前3天与家人吵架后自服“洁厕剂（含强酸、萘及香料） ”2口，约20ml，其后出现咽痛、恶心、呕吐胃内容物，无腹痛、腹胀、腹泻，服后2小时家眷发觉急诊我院急诊科，给予洗胃、护胃、保肝等处理后（详细不详），门诊查急诊生化肝功、肾功均正常，拒绝住院。1天前出现少尿，天天约200ml左右，但无浮肿，无心悸、胸闷，再次就诊我院，门诊查肾功

2、效结果示：“尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ”，门诊拟“洁厕剂中毒，急性肾损伤”收入我科。起病以来，无畏冷、发烧，无口干、乏力。患者精神、食欲、睡眠均差，未解大便，小便如上述，体重无显著增减。 既往史：素健。第3页病例分析（2） 查体：T：36.3 P：82次/分 R：20次/分 BP：109/73mmHg 。神志清楚，查体合作，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇红润，口腔粘膜无破损，伸舌居中，咽部稍充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心浊音界无扩大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，

3、无心包摩擦音。腹肌软，未触及异常肿块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，胃泡鼓音区存在，肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。四肢活动无受限，双下肢无浮肿。生理反射存在，巴彬斯基征、克氏征、布氏征等病理反射未引出。 第4页病例分析（3） 辅助检验：2016-08-28本院门诊查血常规、肝功能、凝血功能等未见异常，急诊生化：K3.4mmol/L，余未见异常。血常规+CRP（2016-08-31）：白细胞计数 9.3109/L，中性粒细胞比率 64.7%，红细胞计数 3.791012/L，血红蛋白 111g/L，红细胞比积 31.8%，血

4、小板计数 183109/L，c-反应蛋白 81.81mg/L；尿常规：尿糖1+，蛋白1+，潜血1+，白细胞（）急诊全套（2016-08-31）：氯 117.8mmol/L ，二氧化碳 15.1mmol/L ，渗透压 325.42MOSM/L ，总蛋白 52.0g/l ，尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ，血糖5.3mmol/L 。二十四小时尿蛋白定量160mg/500ml尿量/24h。C3+C4+IgA+IgG+IgM（2016-09-05）：免疫球蛋白G 7.46g/L，免疫球蛋白A 1.73g/L，补体C3 0.823g/L ，补体C4 0.397g/L，免疫

5、球蛋白M 0.728g/L；心电图：窦性心律。电子胃镜检验汇报：慢性浅表性胃炎。双肾、输尿管、膀胱、肝胆胰脾彩超检验汇报：均未见显著异常声像。第5页病例分析（4）经过对应治疗-09-10辅助检验： 血生化ALB+电解质+肾功效：钾 4.43mmol/L，钠 137.1mmol/L，氯 105.4mmol/L，钙 2.27mmol/L，白蛋白 35.1g/L ，尿素氮 3.17mmol/L，肌酐 69.7umol/L ，尿酸 132umol/L；尿常规：正常血常规：正常第6页概述与定义病因与发病机制病理临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗与预后讲授主要内容第7页概述急性肾损伤(acute kid

6、ney injury，AKI)是指由各种病因引发肾功效快速下降而出现临床综合征近十年来，提出重新命名 急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）意义更贴切地反应疾病基本性质对于早期诊疗和早期治疗含有更主动意义第8页AKIRIFLE诊疗标准期别肾小球功效指标（Scr或GFR）尿量指标R期Scr升高1.5倍，或GFR下降25%0.5ml/（kgh），时间6hI期Scr升高2倍，或GFR下降50%0.5ml/（kgh），时间12hF期Scr升高3倍，或353.6mol/L（4mg/dl）或急性增加44.2 mol/L（

7、0.5mg/dl ）；或GFR下降75%0.3ml/（kgh），时间24h或无尿12hL期连续肾衰竭4周E期连续肾衰竭3个月注：AKI为急性肾损伤；Scr为血清肌酐；GFR为肾小球滤过率第9页AKINAKI诊疗标准（基于RIFLE）期别肾小球功效指标（Scr）尿量指标1期升高26.5 mol/L（0.3mg/dl）或升高1.52倍0.5ml/（kgh），时间6h2期升高23倍0.5ml/（kgh），时间12h3期升高3倍，或升高353.6mol/L（4mg/dl）或伴急性升高44.2 mol/L（ 0.5mg/dl ），或需要肾脏替换治疗0.3ml/（kgh），时间24h或无尿12h注：AKI

8、为急性肾损伤；AKIN为急性肾损伤网络；Scr为血清肌酐第10页定义KDIGO急性肾损伤诊疗标准：48小时内肌酐增加0.3mg/dl(26.5mol/L)7天内血肌酐升高至1.5倍基线值以上尿量6小时第11页AKI严重程度分级定义分期血肌酐标准尿量标准1增至基础值1.5-1.9倍或升高0.3mg/dl(26.5umol/L)0.5ml/(kgh)，连续612小时2增至基础值2.02.9倍0.5ml/(kgh)，连续 12小时3增至基础值3倍或升高4.0mg/dl(353.6umol/L) 或开始肾脏替换治疗或18岁患者eGFR35ml/(min1.73m2） 0.3ml/(kgh)，连续 二十

9、四小时或无尿12小时第12页AKI病因有效循环容量不足出血体液丢失胃肠道丢失皮肤丢失肾丢失血容量相对不足 （动脉容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代偿期感染性休克心肺复苏术后肾移植术后肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常NSAID在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用ACEI或ARB血管性动脉炎恶性高血压肾小球疾病感染后急性肾炎抗GBM抗体造成肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急性间质性肾炎药品相关性感染性集合管系统或尿路梗阻膀胱出口梗阻输尿管梗阻急性肾小管坏死（ATN）肾前性肾实质性肾后性肾毒性缺血性外源性生物毒素化学毒素抗生素（庆大霉素）对比剂内源性血红蛋白肌红蛋白肾小管内蛋白（骨髓瘤）肾小管内结晶（尿酸盐）第

10、13页第14页发病机制肾前性AKI 肾脏血液灌注急剧降低，肾脏本身无器质性病变 如肾脏灌注不足连续存在，则可造成有效循环血量降低 血压下降 肾血流量降低交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管担心素系统（+） ADS（醛固酮）、ADH GFR 尿量，尿钠，尿比重第15页发病机制肾性AKI以急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis,ATN)最为常见ATN发病机制肾小管原因血管原因炎症因子参加第16页发病机制缺血肾毒性物质肾小管损伤（近端小管和升支粗段）管型梗阻管型梗阻小管内压小管液流量GFR，少尿血管收缩肾素-血管担心素内皮素前列腺素NO炎症反应第17页病理（ATN肉眼观）肾脏肿

11、大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色第18页病理（ATN光镜） 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落第19页肾 后 性 AKI 尿路梗阻肾小球囊腔肾皮质无灌注或低灌注 GFR下降压力第20页临床表现经典ATN临床病程可分为三期起始期维持期恢复期第21页起始期临床表现患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等原因影响未发生显著肾实质损伤AKI可预防第22页维持期临床表现普通连续714天可出现少尿（400ml/d）和无尿（100ml/d）非少尿型AKI：症状轻，预后好第23页维持期全身症状消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血呼吸系统：感染、急性肺水肿循环系统：高血压、心衰、

12、心律失常、心肌病神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷血液系统：出血、贫血水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙、高磷血症临床表现第24页恢复期临床表现从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复尿量增多（少尿型），可3000ml5000ml/d，连续13周后尿量恢复正常GFR约312个月恢复，小管功效需1年左右恢复少数遗留永久性肾损害 第25页试验室检验血液检验轻度贫血血肌肝和尿素氮进行性血清钾浓度血PH值碳酸氢根离子浓度尿液检验尿蛋白:多为 ，尿沉渣：管型尿比重低固定尿渗透压：4周肾功效未见恢复AKI与CRF难以判别AKI肾活检指征第28页诊疗与判别诊疗诊疗步骤是否存在

13、AKI是否存在肾前性原因？是否存在肾后性原因是哪种肾实质性原因？第29页ATN与慢性肾脏病（CKD）判别诊疗与判别诊疗CKD病史或存在CKD易患原因肾脏大小贫血电解质尿常规第30页ATN与肾前性氮质血症判别诊疗与判别诊疗久不缓解将发展呈ANT补液试验尿液分析第31页判别肾前性AKI与ATN尿液诊疗指标诊疗与判别诊疗诊疗指标肾前性AKIATN尿沉渣透明管型棕色颗粒管型尿比重 1.020500204020尿钠浓度(mmol/L)40肾衰指数1钠排泄分数（）1注：肾衰指数 钠排泄分数 100% 第32页诊疗与判别诊疗与肾后性氮质血症判别有尿路梗阻病因梗阻解除后好转影像学检验提醒梗阻改变与其它肾性AK

14、I判别肾活检是判别诊疗金标准第33页治疗与预后治疗标准针对病因早期预防早期治疗及时肾替换治疗一级预防二级预防第34页治疗及预后尽早纠正可逆原因纠正血容量不足，抗休克，抗感染防止肾毒性物质应用及时去除尿路梗阻维持体液平衡每日进液量 = 前一日尿量 500ml第35页治疗及预后营养支持治疗每日所需能量147kJ（35kcal）/（kgd）主要由碳水化合物和脂肪供给蛋白质摄入量0.8g/(kgd)针对各项临床症状和并发症治疗高钾血症水电解质紊乱酸中毒抗感染治疗第36页肾脏替换治疗治疗及预后血液透析间歇性血液透析（IHD）连续性肾脏替换治疗（CRRT)腹膜透析第37页肾脏替换治疗指征治疗及预后严重高钾

15、血症（6.5mmol/L）代谢性酸中毒（pH7.15)容量负荷过重对利尿药治疗无效心包炎严重脑病第38页血液透析与腹膜透析选择适应证治疗及预后适合血液透析患者适合腹膜透析患者病情危重者高分解型非高分解型心功效尚稳定者心功效欠佳，有心律失常或高压偏低者腹腔有炎症后广泛黏连血管通路建立困难者肺功效不全呼吸困难者有活动性出血、全身肝素化有禁忌者诊疗不明腹部脏器损伤者，或近期手术者儿童患者、老年病人腹部皮肤感染者，无法置管者第39页IHD与CRRT治疗及预后CRRT迟缓连续液体及溶质去除，血流动力学更稳定最终可取得更多液体去除和更持久溶质控制适合用于多器官功效衰竭患者CRRT较IHD部分受益第40页治

16、疗及预后多尿期防止电解质紊乱，不液、补充电解质并发症治疗恢复期维持内环境稳定防止使用肾毒性药品定时随访第41页AKI预后与病因及并发症严重程度相关治疗及预后肾前性：肾功效多恢复，死亡率小于10%肾后性：肾功效多恢复肾性：无并发症：死亡率10%30%合并多脏器衰竭：死亡率30%80%部分肾功效不能完全恢复CKD患者：加紧进入终末期肾病第42页病例分析（1）病例摘要： 患者，女性，23岁，因“自服洁厕剂后恶心、呕吐3天，少尿1天”就诊。 患者入院前3天与家人吵架后自服“洁厕剂（含强酸、萘及香料） ”2口，约20ml，其后出现咽痛、恶心、呕吐胃内容物，无腹痛、腹胀、腹泻，服后2小时家眷发觉急诊我院急

17、诊科，给予洗胃、护胃、保肝等处理后（详细不详），门诊查急诊生化肝功、肾功均正常，拒绝住院。1天前出现少尿，天天约200ml左右，但无浮肿，无心悸、胸闷，再次就诊我院，门诊查肾功效结果示：“尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ”，门诊拟“洁厕剂中毒，急性肾损伤”收入我科。起病以来，无畏冷、发烧，无口干、乏力。患者精神、食欲、睡眠均差，未解大便，小便如上述，体重无显著增减。 既往史：素健。第43页病例分析（2） 查体：T：36.3 P：82次/分 R：20次/分 BP：109/73mmHg 。神志清楚，查体合作，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵

18、敏。口唇红润，口腔粘膜无破损，伸舌居中，咽部稍充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心浊音界无扩大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹肌软，未触及异常肿块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，胃泡鼓音区存在，肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。四肢活动无受限，双下肢无浮肿。生理反射存在，巴彬斯基征、克氏征、布氏征等病理反射未引出。 第44页病例分析（3） 辅助检验：2016-08-28本院门诊查血常规、肝功能、凝血功能等未见异常，急诊生化：K3.4mmol/L，余未见异常。血常规+CRP（2016-08-31）：白细胞计数 9.3109/L，中性粒细胞比率 64.7%，红细胞计数 3.791012/L，血红蛋白 111g/L，红细胞比积 31.8%，血小板计数 183109/L，c-反应蛋白 81.81mg/L；尿常规：尿糖1