VAP诊断治疗课件

1、呼吸机相关肺炎的诊治进展上海第二医科大学附属瑞金医院 黄绍光医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) ： 是指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期， 而于入院48 h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎，也包括住院时处于感染潜伏期出院后才出现症状者。 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia, VAP)特别是晚发性VAP,是SHAP中最常见的类型。 VAP是最常见的ICU中获得性感染，其发病率在652，因人群、诊断标准、ICU类型而不同。美国NNIS(92-98) 近1000家ICU中,除CCU对使用气

2、管内插管机械通气率较低(19%)外,其余ICU中的机械通气使用率为32%-50% 肺炎是ICU中最常见的感染,在机械通气超过48小时者,其发生率为9-20%呼吸机相关肺炎(VAP)的定义开始机械通气48小时后产生的肺实质感染。NNIS对VAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。发生时间为48小时后，或停止机械通气或去除人工气道48小时内出现。VAP发生的时间过程VAP发生率随着机械通气时间的延长而增高。在住院早期VAP发生率最高 机械通气最初5天 3%/天 机械通气5-10天 2%/天 其后 1%/天近一半VAP发生于机械通气最初4天内呼吸机相关性肺炎

3、的发病机制宿主因素以前用过抗生素侵袭性装置改变胃排空和胃液pH的药物呼吸消化道的细菌寄殖吸入细支气管炎局灶性或多灶性支气管肺炎融合性支气管肺炎肺脓肿污染的水,药液,呼吸治疗设备吸入经胸腔感染原发性菌血症胃肠道细菌移位宿主全身和下呼吸道防御机制继发性菌血症全身炎症反应综合征肺外器官功能障碍VAP发病机制（2）内源性感染可能是VAP发生的重要环节1.预防外源性感染不能减少VAP发生2.口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要发病机制3.胃腔PH值变化可影响胃腔内病原菌定植4.胃肠道病原菌的易位和逆向定植是口咽部致病菌定植的重要途径VAP发病危险因素（1）患者和疾病本身 年龄、基础疾病、全身营养状况、意识

4、障碍、胸部和上腹部手术等医源性 机械通气时间、抗生素使用天数及种类、H2受体阻滞剂、留置胃管和气管切开等呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标 A 以下指标中符合3个以上 1. 肛温38C或10103 /mm3)或左移或血细胞减少(10 个/高倍视野 4. 气管抽吸物培养阳性 B 胸片显示新发、持久性或进行性浸润 C 以下指标中符合一个以上 1. BAL标本定量培养阳性（判断： 104 细菌集落/ml） 2. 呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性 3. 胸水培养阳性（未放置胸管）* 如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎Clinical Pulmonary Infection Score(C

5、PIS) 指标 分级 评分 指标 分级 评分体温() 36.5-38.4 0氧合 240或ARDS 0 38.5-39.0 1(PaO2/FiO2) 240或未证明ARDS 2 39.0 2X线 无浸润 0白细胞 4.0-11.0 0 弥漫性(或片状) 1(109/L) 11.0 1 局部浸润 2 带状核500 +1气管分泌物 无病原菌生长 0气管分 6分符合VAP诊断ARRD 1991;143:1121诊断考虑 从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得

6、的标本)定量培养增加肺炎的诊断特异性要求专业实验室技术选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益治疗选择的影响因素早发和晚发流行病学因素以往抗生素应用呼吸道标本VAP 病 原 体早发性VAP以流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单孢菌，克雷伯菌等耐药菌多见近年来革兰氏阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA和肺炎链球菌VAP治疗上的考虑最初经验性抗生素治疗不足的VAP患者的病死率高于抗生素治疗合适(所分离细菌对经验性抗生素敏感)的患者。如果最初经验性治疗不足，即使在获得培养结果报告后调整抗菌素应用，仍然有增加病死率的

7、危险。从最近研究中得到的教训是在临床诊断建立后，即应及早给予足够的抗生素治疗。所用药物的抗菌谱应覆盖所有可能疑及的病原菌。所谓适当治疗，仅和使用有创或无创方法得到诊断前的处理有关，其间为一时间窗，此后则不管药物的活性如何，治疗效果不理想。参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况，选择针对G-杆菌（碳青酶烯类或抗假单孢菌类，合用喹诺酮类或氨基糖苷类）和针对MRSA的万古霉素联合作为重症感染最初经验治疗是合理的。获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。早期适当治疗可以改善预后非适当的治疗是否源自抗生素耐药性有抗生素耐药性存在时，常发生非适当的治疗；某些耐药的细菌也常与非适当的治疗相关Kollef CI

8、D 2000; 31: S 131-138.86例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系入院时定植获得性定植入院时定植后感染数/总感染数获得性定值后感染数/总感染数口咽部 鲍曼不动杆菌a3 (3.5%)8 (9.3%)1/127/12 产ESBL肺炎克雷伯菌4 (4.6%)15 (18%)0/11/1 肠杆菌科细菌30 (35%)17(20%)3/72/7 假单胞菌科细菌3 (3.5%)9 (10.5%)1/124/12 金葡菌13 (15%)20 (23.2%)0/1611/16 肠球菌属8 (9.3%)3 (3.5%)00胃 鲍曼不动杆菌a2 (2.4%)1 (1.1%)0

9、/121*/12 产ESBL肺炎克雷伯菌6 (6.9%)3 (3.5%)0/11*/1 肠杆菌科细菌15 (18%)13 (15%)1/71*/7 假单胞菌科细菌2 (2.4%)3 (3.5%)0/121/12 金葡菌2 (2.4%)3 (3.5%)0/163*/16 肠球菌属9 (10.5%)2 (2.4%)00*病例数（%）；*口咽部也检出了这种细菌；a对三代头孢菌素和氨曲南耐药；b院内肺炎和远端支气管炎获得性细菌定植：44例携带者的细菌分离部位定植细菌口咽部n胃定植n口咽和胃合计n鲍曼不动杆菌*7018肺炎克雷伯菌产ESBL120315肠杆菌科细菌95822假单胞菌科细菌82111金葡菌

10、170320肠球菌属2114各部位定植病例总数22517*对三代头孢菌素和氨曲南耐药，ESBL=超广谱内酰胺酶单一和多重细菌感染病原菌-1细菌单一病原菌VAP(n=65)多重病原菌VAP（n=142）革兰阴性杆菌43 (66.2)60 (42.3) 铜绿假单胞菌24 (36.9)20 (14.1) 不动杆菌属3 (4.6)8 (5.6) 嗜麦芽窄食单胞菌1 (1.5)7 (4.9) 洋葱假单胞菌1 (1.5)0 总的非发酵菌29 (44.6)35 (24.6) 克雷伯菌属2 (3.1)0 大肠埃希菌2 (3.1)6 (4.2) 变形杆菌属5 (7.7)1 (0.7) 肠杆菌属04 (2.8)

11、摩根菌属01 (0.7) 沙雷菌属1 (1.5)4 (2.8) 枸橼酸杆菌属02 (1.4) 嗜血杆菌属1 (1.5)7 (4.9) 木糖氧化产碱杆菌1 (1.5)0 啮蚀艾肯杆菌1 (1.5)0 莫拉菌属1 (1.5)0单一和多重细菌感染病原菌-2细菌单一病原菌VAP (n=65)多重病原菌VAP（n=142）球菌20 (30.8)81 (57.0) MRSA10 (15.4)18 (12.7) MSSA5 (7.7)4 (2.8) 链球菌属4 (6.2)41 (28.9) 肠球菌属02 (1.4) 奈瑟菌属010 (7.0) 凝固酶阴性葡萄球菌1 (1.5)6 (4.2)厌氧菌2 (3.1

12、)1 (0.7)多重细菌感染VAP例次数细菌种类数总VAP例次数非发酵革兰阴性菌例次数其他革兰阴性杆菌例次数MSSA例次数MRSA例次数其他球菌例次数124例VAP病人的病原菌分布。1-4代表每个病人中分离到的不同细菌的种类数。治疗原则 适当的抗生素：结合细菌药敏结果选择抗生素 足够的剂量： 适当+正确的剂量、到达感染灶的浓度、正确的给药途径和联合治疗（若有必要） 合适的抗生素剂量（肾功能正常）环丙沙星 400 mg q8h；左氧氟沙星 750 mg qD亚胺培南 1 gm q8h 或 500 mg q6h；美罗培南 1 gm q6-8h哌拉西林/他佐巴坦 4.5 gm q6h头孢吡肟 2gm

13、 q8-12h头孢他啶 2gm q8h庆大霉素或妥布霉素 7mg/kg/day 或阿米卡星 20mg/kg/day利奈唑胺 600mg q12h万古霉素 15mg/kg q12h 临床类型 常见病原体 抗生素晚发型、重型 铜绿假单胞菌 喹诺酮类*/氨基糖苷类下列抗假 金葡菌(MRSA) 单胞菌-内酰胺类之一: 不动杆菌 抗假单胞菌-内酰胺类* 肠杆菌 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 氨曲南 可疑MRSA时糖肽类(万古、替考)* 左氧氟沙星、环丙沙星*抗假单胞菌青霉素类(替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其联合酶抑制剂的复合制剂(替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦);抗假单胞菌头孢菌素类（头

14、孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或其联合酶抑制剂的复合制剂(头孢哌酮+舒巴坦) 避免与喹诺酮类联合VAP的初始经验性抗菌治疗单药治疗和联合治疗单药治疗没有用过激素没有结构性肺疾病没有免疫抑制近三月未用过抗生素联合治疗 关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折VAP开始治疗的合适时间多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗VAP抗生素治疗疗程多数为7-14天, 决定的因素为到临床有反应的时间, 而不是病原菌, 因而在有反应后至少再用3天VAP的短程治疗前瞻性、多中心随机试验，比较VAP抗生素治疗8-天及15-天疗程(n=197) (定量确认) 和初始抗生素的合理性28天时死亡率相似, 复发率相似

15、, 短程治疗不用抗生素天数更多 (p0.001).对非发酵GNB的短程治疗有细菌学失败增多的趋势 (40.6% vs. 25.4%, p=0.06) 感染复发, 8-天抗生素治疗疗程所致的多重耐药菌更少 (42.1% vs. 62%, p=0.04)Chastre et al. JAMA 2003; 290:2588-98.VAP的细菌学 135次VAP的发作中，耐药的G+或G-菌的感染为57% 多种感染病原55%， 仅G+ 细菌感染31%，仅G- 细菌感染42% 4个治疗组的分类依据：MV持续时间(7天)，前期抗生素治疗 如果7天，有前期抗生素治疗(n=84)，59%的细菌为多重耐药。联合抗

16、绿脓治疗和万古霉素治疗，有效率80%肺部感染复发病人中的多重耐药菌(n=197)(n=204)42.1%62.3%P=0.038Chastre J. et al. JAMA 2003;290:2588采用CPIS定义VAP的改善 63位病人，呼吸机使用72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著在CPIS的单个指标中，只有P

17、aO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别Luna et al. Crit Care Med 2003; 31:676-682Overall (n=63)Non-survivors (n=33)Survivors (n=30)CPIS的变化ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATECPIS的变化与抗生素的合理性累计60天生存评估VAP停用抗生素原则 确认为非感染性病因所致的浸润如 肺膨胀不全、废水肿感染症状/体征消除体温 38.3 CWBC 25% 胸片显示改善或无进行性发展 无脓痰 PaO2/F1O2 250联合治疗的依据 对某些病原菌(如绿脓

18、杆菌)的协同作用 对绿脓杆菌菌血症的协同作用 需要比一个抗生素覆盖更广的抗菌谱 单药治疗过程中出现的耐药重症VAP的联合治疗亚胺培南+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星+万古霉素氨曲南+阿米卡星Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531-539.所有病人呼吸机天数7天，前期接受抗生素治疗可避免的危险因素插管和机械通气推荐无创正压通气避免重复插管Oral insertion is preferred球囊压力20 mm Hg持续吸引声门下分泌物及时清倒（管道内）污染的呼出冷凝水A

19、TS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可避免的危险因素吸气、体位、进食半卧位(30-45度)推荐肠内营养定植菌群的干预不主张常规预防性用药出血、输血和高血糖使用H2受体拮抗剂或硫糖铝需慎重考虑严格输血指征强化的胰岛素治疗ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416职工教育和感染调查有关能预防医院内肺炎的措施，对医务人员进行宣传教育（ A ）在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（ A ）不必对病人及其呼吸治疗、肺

20、功能测试等仪器设施等带菌状况进行常规细菌培养监测宿主病原体机械人手II阻断病原菌传播阻断病原菌传播呼吸机治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（1）所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其它有关设备均先需要彻底清洁（ A ）直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（B）用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（B）不论物品淋洗后是否加用酒精进行干燥，不建议使用自来水（）一次性用品不要重复使用，除非有资料表明物品经处理后其对病人不具有危险，并且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值。II阻断病原菌传播呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（2）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（

21、IA）II阻断病原菌传播呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（3）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA）不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）II阻断病原菌传播呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（4）联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）不主张在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）Mucosa Normal/Abnormal65阻断病原菌传播呼吸机治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（5）墙式湿化瓶：不同

22、病人之间使用，则要更换输氧管道、鼻塞或面罩（B）雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或作干燥（B）；不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（B）雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（ A ）避免用大容量的雾化器对室内空气进行消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（ A ）作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（ B）手压式的呼吸气囊，在不同病人之间使用时要灭菌或高水平消毒阻断病原菌传播阻断人与人之间的细菌传播（1）不论是否带手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开 的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设备前后，均应洗手（ A ）处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（ A ）下列情况应更换手套并洗手：接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（ A ）阻断病原菌传播阻断人与人之间的细菌传播（2）如果预计会有呼