乙肝病毒再激活

1、免疫抑制剂治疗过程中乙肝再激活防治讲者： 顾鹏肾脏科57病区第1页乙肝病毒结构A(小球颗粒)、B（管型颗粒）为有表面抗原蛋白组成亚病毒颗粒C为完整乙型肝炎病毒Danes颗粒ABc第2页乙肝病毒结构HBeAg 是HBcAg裂解产物或亚成份第3页HBeAg阳性慢性HBV感染HBeAg阳性慢性肝炎HBeAg阴性慢性HBV感染HBeAg阴性慢性肝炎HBsAg阴性期（抗HBc阳性）第4页 1对于HBsAg 阳性患者，HBV DNA 超出基线水平 10 倍 2对于HBeAg 阴性患者，HBeAg 转阳 3对于HBsAg 阴性/抗-HBc阳性 患者，HBsAg 转阳 4基线 HBV DNA不可测患者，其HB

2、V DNA可测到乙肝再激活第5页乙肝再激活再激活可自发；高发人群主要集中在免疫抑制治疗患者；尤其是需要长久、大量使用化疗药、皮质激素、单克隆抗体等免疫功效抑制药品肿瘤、器官移植、风湿免疫疾病、肾脏疾病患者；第6页高危原因1.基线 HBV DNA高载量高基线水平HBV DNA（如超出104 IU/mL）患者体内HBV复制活跃Lau GKK,Blood,99(7):2324-2330第7页高危原因2. HBsAg 阳性与HBsAg阴性患者相比，HBsAg阳性患者HBV再激活风险更高。尤其是 HBeAg 阳性并含有高基线水平 HBVDNA或出现 HBsAg血清学逆转（HBsAg阴性抗Bc阳性患者向

3、HBsAg阳性转化），HBsAg+风险更高HBsAg-Cil T,Leukemia&Lymphoma,49(5):939-947第8页免疫抑制剂危险分层(美国胃肠病学会指南)PERRILLO RP,Gastroenterology,148(1):221-224高风险免疫抑制剂（患者 再激活率预期 10%）（1）HBsAg 阳性/ 抗HBc 阳性，或 HBsAg阴性/抗HBc阳性 患者使用B淋巴细胞活性抑制剂（如利妥昔单抗或奥法木单抗）（2）HBsAg 阳性/ 抗HBc 阳性患者使用蒽环霉素衍生物（如阿霉素、表阿霉素等）治疗；（3）HBsAg 阳性/ 抗HBc 阳性患者使用 周中等剂量激素（强松

4、，1020mg/d 或相当剂量激素）、或高剂量激素（强松，20mg/d 或相当剂量激素）。 推荐高风险患者接收预防性抗病毒来预防HBV再激活抗病毒治疗需最少维持至结束免疫抑制剂治疗后个月（对使用 淋巴细胞活性抑制剂患者最少为 个月）。第9页PERRILLO RP,Gastroenterology,148(1):221-224中等风险免疫抑制剂（患者 再激活率预期 1%10%）（1）HBsAg阳性/抗HBc阳性，或HBsAg阴性/ 抗HBc阳性使用肿瘤坏死因子（TNF） 抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗）；（2）HBsAg阳性/抗HBc阳性，或HBsAg阴性/抗HBc阳性

5、患者接收细胞因子或整合酶抑制剂治疗（如阿贝西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗）；（3）HBsAg阳性/抗HBc阳性，或HBsAg阴性/抗HBc阳性使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼、尼罗替尼）；（4）HBsAg阳性/抗HBc阳性患者使用周低剂量激素（强松20mg/d或相当剂量激素）；（6）HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用蒽环类衍生物（如阿霉素、表柔比星）。 提议对于以上中风险患者使用抗病毒预防治疗抗病毒治疗需维持至结束免疫抑制剂治疗后 个月第10页免疫抑制剂危险分层(美国胃肠病学会指南)PERRILLO RP,Gastroenterology,148(1):221-224低风险免疫抑制

6、剂（患者 再激活率预期 1%）（1）HBsAg阳性/抗HBc阳性，或 HBsAg阴性/抗HBc阳性 患者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）；（2）HBsAg阳性/抗HBc阳性，或 HBsAg阴性/抗HBc阳性 患者使用关节内糖皮质激素；（3）HBsAg阳性/抗HBc阳性，或 HBsAg阴性/抗HBc阳性 患者口服任何剂量糖皮质激素时间周；（4）HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用 周低剂量激素（强松，104 IU/mL)患者，提议推迟免疫抑制治疗,直到HBV DNA小于103 IU/mL预防性抗病毒治疗：再激活风险降低87%第13页HBV再激活患者发生重症肝炎或肝功效衰竭概

7、率高达25%50%，一旦ALT、AST与HBVDNA载量同时升高，补救性办法难以有效逆转向肝功效衰竭转化，提议进行肝脏移植，但疗效并不确切补救治疗第14页对于基线可检测到 HBV DNA患者，每个月监测。对于基线检测不到 HBV DNA患者，每3个月监测监测策略第15页初治患者使用NAs时，首选恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或者替诺福韦艾拉酚胺（TAF）；明确不提议使用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（TBF）EASL ：NAs推荐意见LAMADVTBF第16页对于60岁、有肾功效损伤【尿白蛋白30mg或者试纸测定中度蛋白尿、血磷2.5mg/dl、接收透析估算肾小球滤过率（eGFR107 IU/mL），高水平HBV整合肝功效连续在正常范围内（ALT40 IU/mL）肝脏轻微或者无炎症坏死，或者无纤维化HBeAg阳性慢性肝炎（免疫清楚期）HBeAg阳性，HBVDNA高载量(104107 IU/mL)肝功效异常肝脏存在中等或者严重坏死炎症，加速进展至纤维化HBeAg阴性慢性HBV感染（非活动携带者）HBeAb阳性，HBVDNA不可测得或低拷贝（ IU/mL）肝功效连续或波段性异常肝脏组织学显示炎症和纤维化HBsAg阴性期（隐匿性HBV感染）HBsAg阴性，抗HBc阳性，伴或不