护理不良事件管理

1、生于忧患死于安乐护理不良事件管理-7-13-7-13第1页美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）汇报（To Erris Human:Building a Safer Health System）人皆失误：构建愈加安全健康服务系统揭示：美国每年约44,00098,000人因为医疗行为死亡，位居十大死因第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋病死亡人数，国家为此花费年约170290亿美元-7-13IOM（）汇报（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21stCentury )跨越质量障碍：二十一世纪新保健系统提出二十一世纪医疗体

2、系六大目标：患者安全、有效医疗服务、以患者为中心、及时医疗、效率、公平一、患者安全现实状况第2页英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。天天有100名患者死亡，有1000人留下长久或严重损害，因为此延长住院花费达20亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。国际研究汇报-7-13国际上相关医疗错误大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%不良事件被研究者认为应该能够经过系统干预加以预防、防止。第3页1报警器带来风险报警危害（警报过量）报警危害（设置、操作方法）2使用输液泵时出现用

3、药错误输液泵使用过程中用药差错数据完整性：电子病历等信息系统数据错误缺失3放射诊疗过程所致灼伤患儿遭遇CT射线暴露患者暴力事件应对4电子医疗统计及健康信息技术中病人数据有误EHR和其它医疗信息系统中数据不完整或不可靠静脉输注管路混乱造成用药错误5设备和IT系统不“兼容”杂交手术室中职业辐射危害药品重整相关医疗协作事件6内镜或手术器械不洁净对内镜设备和手术器械清洗消毒不充分独立双重查对实施不力安全事件7空气栓塞风险忽略联网设备与系统改变管理类鸦片药品相关安全事件8将用于成人技术用于儿童将用于成人技术用于儿童内窥镜和手术器械清洗、消毒不充分9手术时发短信因为培训不足而造成机器人手术并发症患者转移过

4、程中安全问题10手术失火体腔内遗留器械和碎片异物体重单位“磅”和“千克”混同所致医疗错误-年十大医疗技术风险（ECRI）-7-13第4页中国医院协会患者安全目标（-）一、严格执行查对制度，正确识别患者身份二、强化手术安全核查，预防手术患者、手术部位及术式错误三、加强医务人员有效沟通，完善医疗步骤交接制度，正确及时传递关键信息四、降低医院感染风险五、提升用药安全六、强化临床“危急值”汇报制度七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外伤害八、加强医院全员抢救培训，保障安全救治九、勉励主动汇报医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化十、建立医务人员劳动强度评定制度，关注工作负荷对患者安全影响-7-13第5页二

5、、护理安全不良事件管理不良事件发生原理不良事件汇报及管理不良事件基本概念-7-13第6页搜集详细第一手资料，以防信息缺失；便于管理者对不良事件发生及处理有宏观认识；分析发生原因及处理合理性，从而制订行之有效控制办法；预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果；强化护士病人安全防范意识、法律观念和自我保护意识。第7页(一)概 念指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件。或任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作正常运行和医护人员安全原因和事件。是指医疗机构内部或非医疗机构患者安全事件自愿汇报系统。该系统采

6、取非处罚形式勉励汇报与患者安全相关事件，如给药错误、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员差错。医疗机构专业人员对所汇报事件，提出改进系统对策，并将改进对策反馈给相关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范一样错误或事件再次发生。护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件汇报系统-7-13第8页医疗机构系统性患者安全问题(隐性失误)组织体系行政管理决策及行为组织、策略原因护理不良事件发生因果模型医疗护理过程中问题(显性/个人失误)医护人员不安全行为临床失误（疏忽）( 偏差 )（错误）临床违规阻隔原因控制原因防御原因患者安全不良事件促发原因任务原因环境原因教育培训原因设备与资源原因沟通原因医护/患

7、者原因团体协作原因安全文化原因-7-13（二）不良事件发生原理第9页安全医疗服务系统关键有了错误使个人不易发生错误可及时被发觉HC系统关键发生错误后使影响降至最低第10页Text in here护理不良事件上报及管理流程护理安全文化建设（三）护理不良事件汇报及管理目标护理不良事件分类护理不良事件分级-7-13第11页上报不报怎样对待护理不良事件汇报与管理？-7-13第12页海恩法则每1起严重事故背后,必定有29 次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。不及时汇报隐患小错酿大后果由主动变被动重复一样错误-7-13第13页及时捕捉发生不良事件信息，通过分析，使经验教训共享，预防类似事件

8、再次发生，促进护理安全。不以处罚为伎俩不良事件上报系统，是建立安全医疗体系第一步。1、目-7-13第14页不良事件汇报与管理要求（）患者安全管理十大目标第九项勉励主动汇报医疗安全（不良）事件（）国家综合医院评审标准要求-7-13第15页医院评审标准（）包括不良事件条款序号 条款号要求级别主要内容123456783.9.1.13.9.2.13.9.3.14.15.6.14.19.1.15.4.2.15.4.3.16.4.5.1CCCCBCCA有主动汇报制度与工作流程建立主动汇报激励机制重大不安全事件进行根本原因分析实施药品不良反应和用药错误汇报制度调查分析临床用血不良事件及不良反应有主动汇报护理

9、不良事件制度与激励办法针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论统计有职业损害根因分析第16页医院评审标准（）包括不良事件条款序号 条款号要求级别主要内容12345671.6.4.13.5.2.14.2.4.14.7.8.14.22.2.46.4.2.26.9.7.1CBCBBCC确保受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗严重、群发用药不良事件及时汇报并统计有针对医疗风险制度、流程，防范不良事件发生麻醉不良事件无责上报制度按要求实施血液透析不良事件无责上报对来访者发生医疗不良事件处理与后果负担责任有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与汇报制度第17页2、护理不良事件分类可预防性不良事件不

10、可预防性不良事件因护理人员不安全行为，也称显性失误，而造成临床不良事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执行对应规章制度和流程就能够防止发生特定伤害，却依然因为失误而造成不良事件。并非因为有意为之，也并非护理人员过失、行为不妥或不作为所造成不可预见临床不良事件。因为该类事件没有临床失误且不可预见，所以，往往是一个不可预防、不可防止意外事件。-7-13第18页级事件3、护理不良事件分级级事件称未造成后果事件指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要做任何处理就可完全康复事件。级事件称隐患或临界失误事件指因为及时发觉错误，而未形成事实事件。级事件

11、称警告事件患者非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失事件。或发生以下事件：患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容血液制品造成溶血反应、错误手术部位、方式与手术患者等。级事件称不良后果事件指在疾病医疗护理过程中是因诊疗护理活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害事件。-7-13第19页不良事件冰山图警告事件未造成后果事件不良后果事件隐患或临界失误事件-7-13第20页程 度衡量指 标有损伤死亡造成患者死亡极重度造成患者永久性残障或永久性功效障碍重度除需额外探视照料、评定或观察外，还需住院或延长住院时间做尤其处理中度需额外探视照料、评定或观察和简单处理，如采血化验、尿液检验、包扎或止血治

12、疗等轻度事件虽造成损伤，但不需额外处理无损伤事件虽发生在患者身上，但没造成任何损伤临界失误因及时、经意或不经意介入行动，使原本可能造成意外、损伤事件在发生前被阻止，而未真正发生于患者身上风 发生事件对患者健康影响程度划分及衡量指标-7-13第21页Step1现场处理Step2事件调查Step3及时上报Step4详尽分析Step5积极改进护理单元-7-134、不良事件上报及管理流程护理部第22页Step1 现场处理 以尽可能降低对患者伤害为标准 排除威胁患者安全危险原因 采取主动办法降低患者损伤，预防深入伤害 马上保留证据，必要时封存 假如当事人不能正常工作，及时换人 及时向相关人员通报情况，方

13、便与患者和家眷沟通能相互一致 指定专员与病患及家眷沟通，提供必要情感或心理支持 仔细统计一切所做事项 管理者快速了解事件情况-7-13第23页三现标准Step2 事件调查 现场调查还原真相（三现标准）防止道听途说防止主观臆想 必要时护理部参加事件调查现场：速赶事发现场，确认发生场所现物：触摸现物，亲眼确认现实状况：观察现实状况，探究事实-7-13第24页Step3 不良事件上报汇报种类汇报时限基本要求汇报内容-7-13第25页（1）不良事件汇报系统种类非强制性汇报系统：范围：级（未造成后果事件）、 级（隐患事件）事件方式：主动、自愿汇报个人或科室，也可汇报其它 个人或科室不良事件，可实名也可匿

14、名上报。标准：非处罚性、主动或自愿汇报、对汇报个人或科室信息严格保密、共享学习事件经验。强制汇报系统：范围：级（警告事件）、级（不良后果事件）事件方式：强制性及时逐层上报标准：依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度要求执行。-7-13第26页汇报时限：遵照“二十四小时规则”1. 无后果事件（级）、 一旦发生可造成严重后果重点步骤隐患事件（级），二十四小时内网络/手工填报表至护理部2.警告事件（级）、不良后果事件（级），或可能发生纠纷事件，马上口头上报， 二十四小时内网络/手工填报表至护理部奖惩办法：以勉励上报为标准1.对主动及时上报个人或科室，依据不良事件详细情况给予免责、减轻处罚或奖励

15、处理。2.对隐瞒不报或延报不良事件个人和科室，一经查实，给予对应行政、经济处罚。（2）不良事件汇报时限-7-13第27页医院评审标准对不良事件上报要求-7-13第28页医院评审标准对不良事件上报要求-7-13第29页医院评审标准对不良事件上报要求-7-13第30页（3）不良事件汇报基本要求汇报人：当事人、见证人、发觉人或管理者书写汇报要求：叙述事实清楚、客观、真实、准确；按事件发生时间次序书写；不带个人偏见；无个人主观或价值观评判；不指责他人；防止道听途说资料。-7-13第31页（3）不良事件汇报基本要求汇报内容：应包含基本信息何种问题(What)何处发生(Where) 何时发生(When)谁

16、（Who）怎样发生(How)何种程度(Extent)注意：要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“为何会发生”，防止在事实完全厘清前妄加推测。假如发生事件与操作流程相关，要评定事件发生时，当初执行是否与要求流程一致。-7-13第32页 基本情况：姓名、性别、年纪、诊疗、护理级别、生命体征、病情等 事件发生日期、时间 发觉时间、地点 事件相关事实或非预期患者损伤结果情况 采取相关处理办法 无任何责备性信息 责任人、见证人、知情人姓名、联络方式等主要信息（4）不良事件汇报书写内容-7-13第33页Step4不良事件分析-7-13第34页根本原因分析(Root Cause Analysi

17、s，RCA)RCA是一个回溯性不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程改进方面，而非仅限于个人执行上检讨！-7-13第35页-需进行RCA事件警讯事件（Sentinel Event）被认为与流程、制度相关系统问题，有学习价值意外事件严重度达2级以上者：严重度评定准则SAC每个月个人相同意外事件发生达2次以上者-7-13第36页5M1E 人-Man 机器-Machines 材料-Materials 方法-Methods 测量- Measurement 环境-Environment人、机、法、料、环人、事、时、地、物-7-13第37页SHEL模型S-software（程序、培训、支持力

18、等）H-hardware（机器设备）E-environment（人、硬件、软件发挥效力操作环境）L-liveware,other persons（工作场所中人员）ICAO 安全管理手册（第二版 民航局航空安全技术中心 译）-7-13第38页-原因分析注意事项采取头脑风暴法充分讨论着重系统问题而非个人原因分析维度和方向应全方面解析透彻，深入追查原因：5WHY分析法-7-13第39页Step5有针对性改进 制订改进办法办法制订应紧密结合分析出来原因办法制订应详细化、可衡量办法制订应具备实践性办法制订应注意效率性可遵照：完善制度及设施设备、人员培训、实施监控 办法落实制订改进计划（时间、责任人）-7-13第40页-效果跟踪效果跟踪内容办法实施情况实施后效果标准化-7-13第41页研究显示绝大多数护理不良事件原因不是孤立，是众多步骤原因中某一个或几个发生改变所致，其原因绝大多数来自于不良系统设计、作业流程和工作条件等因素，现有个人原因，也有系统原因。5、 护理安全文化建设-7-13第42页To Err Is Human怕犯错监控文化学习文化那里会犯错？为何会错？构建安全文化三者友好共处-7-13公正文化第43页建立新型护理安全文化-7STEPSSTEP1:建立公平公正护理文化 消除两大误区