护理不良事件

1、 武安市第一人民医院护理部 邓丽华2013年上半年第1页医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人能够没有县医院，但县医院不能够没有病人。 做好护理工作尤其主要第2页不良事件上报例数及起源第一及第二季度共上报不良事件73例，起源于全院20个临床科室。第3页第4页不良事件分类： 序号事件例数1查对不到位262护理文书不良事件23标本差错34液体渗漏45护理错误（责任心)166病人走失17压疮、烫伤38交接班不及时99用药错误210脱管111其它6第5页我院不良事件分析（排名）：第一位：查对医嘱第二位：护理错误（责任心差）第三位：交接班不及时第6页一、查对不到位30床患儿张晓燕子，男，与13床患儿张

2、晓燕子，男，在3.28号15：00同时办理出院手续，当班护士抱孩子出室，“30床张晓燕子抱孩子”13床张晓燕家长将已准备好被褥和出院结算单据同时交给护士，经查对姓名后抱患儿。离室登记时家眷签字发觉入院时患儿父亲姓名不符，遂提出疑问，经重新查对后发觉因两床患儿姓名相同，发生错误。第7页原因分析：1、新生儿身份识别制度有缺点，因新生儿属特殊人群，必须完善身份识别制度。腕带内容中缺乏住院号。2、出入院流程有漏洞，在出院时应该与家眷共同查对清楚：床号、姓名、性别、住院号、入院签字是否是其家眷、以及腕带内容，查对清楚后方可去除腕带，完成患儿离室。第8页改进办法：1、要求科室对此件事件制订本科室查对制度，

3、尤其是对新生儿身份识别建立新制度。2、规范出入院流程，组织全科人员进行学习。3、加强责任心。第9页患者今日输注10%GS，患者家眷发觉10%GS使用期是.03.25，准备拍照，责任护士恰好巡视病房，经与仓库中本批10%GS查对后，发觉使用期是.08.25，是输液袋上8摩擦后误看成了3,与病人解释后，病人表示了解。第10页原因分析1、护理人员消极倦怠心理，认为液体用量大，根本不会存在过期现象，所以，未认真进行查对。2、科室对备用液体无专员管理，对不惯用液体不能够做到及时检验，及时更换。第11页改进办法1、加强查对制度培训。增强护士责任心，消除消极倦怠心理影响。2、科室要有专员对备用液体进行管理，

4、对不惯用液体能够做到及时检验，及时更换。第12页医嘱患者输注：1、0.9%盐水250ml+泮托拉唑40mg静点。2、5%葡萄糖250ml+醒脑静20ml静点，浓盐水60ml分开入液静点，当班护士误将醒脑静当成浓盐水加入泮托拉唑一组液体，未发觉浑浊和变色。（未给病人输入）。第13页原因分析1、查对制度执行不到位。2、醒脑静和浓盐水外观相同。无显著标识。第14页改进办法1、严格执行查对办法。2、科室对听似、看似药品有对应管理办法，如固定放置药品位置、有显著标识做为区分。第15页二、医嘱处理相关事件患者术后第二天，长久药品共3瓶，输液完成后拔针，以后却发觉在9：30时候，医生又开了一组转化糖，后经过

5、主动与患者沟通，道歉，重新穿刺。患者长久肌注维生素K1医嘱已停，但未及时更改肌注登记本，继续给患者肌注药品，第二日发觉后停顿。第16页原因分析：1、科室无医嘱班，暂时医嘱高峰期不能及时处理。2、科室医嘱处理流程制订不详实，护士不能掌握处理流程。3、交接班流程不仔细。第17页改进办法1、提议设置医嘱班，尤其是在早晨高峰期时，要有专员处理医嘱。2、科室要制订出可行，符合实际医嘱处理流程，并组织全科护士学习。3、制订交接班流程，包含医嘱班与责任护士之间，治疗班与责任护士之间等。第18页医生在查房时，口头医嘱白班护士先输一瓶甘露醇，于是白班护士为病人输注一瓶甘露醇。医生重新下医嘱后，责任护士依据治疗条

6、上液体，又为病人输注一瓶甘露醇，造成病人连续输注两瓶甘露醇。患者术后第六天，因患者急于办出院手续，与医生协商停输当日药品，医生口头通知主班护士，不过主班护士未及时通知治疗班，造成药品已经配好，后与患者协商后输完液体后办理出院手续。第19页原因分析1、口头医嘱执行不规范。2、责任护士工作流程及病情交接缺乏相关流程，如责任护士未在病房，病人病情由谁来负责。第20页改进办法严格执行口头医嘱管理制度，普通情况下不得执行口头医嘱，除非在急诊、抢救危重病人时。制订责任护士工作流程时，要考虑交接情况。第21页（皮试）4月25号15：00值班护士在患者皮试后未复核，直到26号8：00护士在为患者输注头孢类药品

7、时才发觉，经两人确认后由第一天值班护士重新复核。患者术日，遵医嘱行头孢皮试，应于10：45看皮试结果，当班护士未及时看皮试，后从患者另一手臂重新做头孢皮试。遵医嘱于11：20为患者做头孢皮试，11：30值班护士去吃饭，暂时交待给白班护士看皮试，白班护士遗忘，造成皮试延时，后重新为病人做皮试。第22页皮试要求：皮试要求当班完成，当班看皮试结果，当班复核，不能把未完成皮试做为交接班内容之一。第23页三、用药错误患者按医嘱需要静脉慢滴替罗非班，（最常见不良反应为出血），按医嘱使用输液泵，应该12小时输完，但却在6小时内滴完，护士换液体时发觉。经亲密观察，未造成不良后果。第24页患者输注卡莫司汀125

8、mg入液静滴，因为卡莫西汀是自备药，值班护士第一次配置，含量无算清，把1支加成了3支，并为病人输上，在严密观察下，顺利输完，无不良反应。（卡莫西汀主要不良反应是骨髓抑制，常发生在用药后4-6周）第25页原因分析：护士粗心大意，在用上输液泵后未再次调整输液泵，直接造成此次差错发生。对此种药品不良反应不清楚，未引发重视。治疗单上未明确注明“泵多少滴”或“在几小时内输完”第26页防范办法在医嘱处理后对特殊药品要在治疗单上有显著标识，如写上输液泵，泵多少滴，提醒加药护士及输液护士注意。对临床惯用药品要及时学习，定时考评。如医嘱不清或不明，要与临床医生沟通，对医嘱不清或不明要拒绝执行。自备药品要有医嘱，

9、医嘱清楚方可执行。第27页四、交接不到位患者输液后，送病人到介入科进行手术，发觉术区未备皮，介入科护士马上给病人备皮，未影响手术。患者术后于18：00返回病区监护室，当班护士未认真交接病人，致使术区引流管未开放，20：00夜班护士也未认真交接，致使患者术区引流管一夜未开放，造成术区大量渗出。第28页原因分析1、责任护士工作不细，执行医嘱后未及时完成术前准备工作。2、科室缺乏对手术病人管理办法，对次日手术病人，未做重点管理。3、科室管理存在问题，护士对交接流程不能完全执行。第29页改进办法1、科室应把手术病人管理做为重点。2、制订手术病人工作流程，医嘱由谁处理，发觉术前准备医嘱怎样与责任护士交接

10、，如写在白板上还是其它方式（尽可能防止口头交接）3、对手术病人责任护士怎样与夜班交接，对夜班护士有没有相关要求。（如手术当日生命体征，术前准备检验等）4、对手术病人交接班制度及床头交接班制度要认真执行，护士长要有办法确保制度执行到位。第30页患儿住院第5天，因病情需要给予有创呼吸机辅助呼吸，交班时全部医护人员参加交班，留护工在病房内进行看护。交班毕即发觉患儿呈强角弓反张位，马上清理呼吸道、心肺复苏再次给予气管插管抢救，患儿脱离危险。第31页原因分析：1、交接班时没有值班护士，只留护工要室内，护工专业技术能力不足，不能够及时发觉危险情况。2、对重症患儿评定不足。第32页改进办法1、交接班时必须有

11、护士在场，不能留护工等无证人员值班。2、对重症患儿要重点管理，要做好脱管评定，预防意外情况发生。第33页五、实习生单独操作早晨换药高峰期，学生换药，把15床药挂到了16床上，造成错误发生。第34页原因分析1、实习生单独操作。2、带教老师责任心差，对所带学生培训不够。3、科室在治疗高峰期人员不足。第35页改进办法1、实习生不能单独操作，带教老师应负责任。2、对带教老师要有要求，如不能完成带教任务，科室应有相关制度。（如取消带教资格）3、科室在治疗高峰期或病人高峰期要有些人员调配制度，增加护理人员数量。第36页六、压疮、（皮肤烫伤）患者术后第2日，当班护士为病人腹部切口理疗，未调好灯到腹部高度，造

12、成患者腹部切口皮肤发红、肿疼。患者口服有机敌敌畏，大量呕吐物污染皮肤，第二日晨，值班护士发觉病人背部大面积浅二度烧伤。病人嗜睡状，不能言语，右下肢肌力2级，左下肢肌力1级，使用气垫床。晨起夜班护士与责护交班时发觉病人骶尾部有3*5cm皮肤损害，深达肌层，再三问询家眷，系为患者擦溶时烫伤所致。第37页原因分析1、责任护士工作不到位，未恪守操作流程。2、知识缺乏，如有机磷农药可引发皮肤严重烧伤，所以造成在洗胃后皮肤清洗不彻底。3、对可能引发压疮高危患者重视程度不够，如加强宣传教育，床旁设置翻身卡，增加翻身及巡视次数等。第38页改进办法1、增加人员责任心，对仪器使用要有操作流程。2、加强人员培训，尤

13、其是新入科护士及年轻护士。3、使用压疮评定表，对高危人群及时采取必要办法。（一旦有压疮发生，愈合时间很长，本例3周左右愈合）第39页七、病人走失3月9号下午护士巡视病房，发觉病人高压氧治疗后未按时回病房，遂马上调取监控发觉病人无人陪护，自行离院，于第二天早晨在国土局门口发觉并找回。第40页原因分析对重点病人未引发足够重视。对高危病人评定不到位。第41页改进办法1、对高危病人要有评定、有统计，对可能发生走失病人要有通知，如谈话统计等。2、加强对这类病人管理。增加巡视次数，注意交接，如患者外出检验要有陪同等。3、科室要有病人走失应急预案，全科护士加强学习，方便突发情况时及时处理。第42页八、标本差

14、错：1、患者医生医嘱化验糖化血红蛋白，当班护士执行医嘱时将“糖化血红蛋白”检验条码贴成桔头管。2、患者晨起留取尿液标本，下午拿结果时被通知尿量不足，需要重新留取尿液。第43页原因分析及改进办法1、科室要将标本采集相关知识做为入院培训之一。2、对惯用标本采集可做成表格等放置于电脑旁边，预防差错发生。3、对不惯用标本采集要有相关要求，如及时给相关科室联络，防止差错发生。第44页九、脱管夜班护士在为病人更换膀胱冲洗液时，没有安置好，输液架上悬挂冲洗液过重，使输液架倒向墙边，致使病人膀胱造瘘管脱出。第45页原因分析1、膀胱冲洗液过重，悬挂数量较多。2、值班人员缺乏预警办法。3、对脱管预防办法和相关原因

15、知识缺乏。第46页改进办法制订脱管预防办法，组织全科室人员学习。熟习脱管应急流程，发生时能够及时处理。第47页十、液体外渗病人输注奥沙利铂，护士换液体时发觉液体外渗，马上给予5ml注射器抽吸，拔除液体，并给予局部封闭治疗。患者男，62岁，遵医嘱应用多巴胺连续静滴，液体外渗造成患者右侧内踝发生1*1cm皮肤坏死。第48页原因分析1、当班护士巡视不到位。2、两起事件均使用外周小血管。第49页改进办法1、对使用血管活性药品及化疗药品要尽可能选择中心静脉。2、加强输液中巡视，尤其是使用化疗药品及血管活性药品者。3、重点培训化疗外渗处理办法，一旦出现，及时处理。第50页其它患者为骨性关节炎，入院后一天即

16、回家等候手术，术前一晚回到医院，病人有高血压史，晨起夜班护士未及时为病人测量生命体征，病人进手术室时责任护士再次测量血压，发觉血压是180/100mmhg，麻醉医生拒绝麻醉，后经协商后及时处理，未耽搁病人手术，但管床医生表示不满。第51页原因分析：1、因科室有对手术病人相关要求，要求手术病人一定要于晨起测量各项生命体征，但夜班护士对本病人各项生命体征均无交待。责任心差。2、科室需等候教授手术病人多，科室对这类病人无交接程序。如病人于手术前何日回病房，医生与护士沟通差。3、事件发生在周日晨，节假日内护士工作松懈。第52页改进办法1、科室对这类病人因有要求，与医生协调，重新入院后一定要与护士有交接

17、。2、护士长加强对重点时段管理（如夜间、节假日等）。3、增强护士责任心，要有慎独精神。第53页患者入院后，马上给予呼吸机辅助呼吸，湿化器未加水，即打开湿化开关，造成湿化器损害，且病人气道未给予湿化。第54页原因分析1、当班护士违反操作流程。2、科室培训不到位。3、仪器上无操作说明。第55页改进办法1、科室要把对呼吸机使用做为培训内容之一。2、对监护室护士管理要有准入制度，如必须掌握那些操作流程后方可独立值班。3、仪器上要有操作程序说明，便于护理人员操作。第56页其它护士在为20床病人输液时，查对其床号，姓名时发觉液体瓶上有两个治疗条，一个是现病人20床，一个是当日下午准备出院，护士当初觉有问题

18、，就告诉病人说：“您先上个厕所，我一会来给您输。”后回到治疗室重新查对，因出院病人退药，未清理液体瓶上治疗单。因护士处理及时，未发生差错及纠纷。第57页改进办法1、严格三查七对。2、对能够防范不良事件发生护理人员要有奖励办法。第58页患者糖尿病史，遵医嘱为患者血糖监测，医嘱执行统计于白板并交班，通知病人及家眷，结果两次餐后血糖无统计，问及患者，称自己不知情，原来陪床回家。第59页原因分析1、患者年纪大，对本人治疗不太清楚。2、责任护士工作有漏洞，对这类患者未引发足够重视。第60页改进办法1、责任护士工作要到位，通知病人及家眷血糖监测主要性。2、如为清醒病人，一定要加强对病人宣传教育，预防因更换

19、陪床人员造成不知情。3、给病人发放一张血糖监测表，粘贴到病人床头，监测结果每次统计，护士也同时统计一张血糖监测表，防止误填写，漏填写情况，而且患者也能够了解自己血糖监测情况。第61页其它患者家眷于凌晨7：00使用微波炉加热鸡蛋，几分钟后当班护士在病房内听到“砰”一声巨响，发觉微波炉门被炸开，没有伤及家眷。当班护士及时处理，无不良事件发生。第62页改进办法1、各病区都配置了微波炉，所以，微波炉管理成为一个新问题。2、增加和细化入院宣传教育内容，强调责护或当班护士对新入院病人和家眷住院后所使用和需要接触到物品一一宣传教育到位。3、病人在使用微波炉时尽可能在护士视线范围内，降低意外事件发生。第63页

20、护理不良事件原因分析1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现不良事件仍占较高百分比。详细表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对使用方法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引发不良后果。第64页 护理不良事件原因分析1.2 执行医嘱不严格 表现在盲目标执行错误医嘱，违反口头医嘱要求，错抄漏抄医嘱。对医嘱执行时间不严格。有漏做药品过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。第65页护理不良事件原因分析1.3 药品管理混乱 表现在几个药品混放，毒麻药与普通药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保留等管理失误引发护理不良事件发生。第66页护理不良事件原因分析1.4 不严