室上性心律失常的

1、室上性心律失常药品治疗云南省第一人民医院心内科张 进第1页室上性心律失常药品治疗1.1窦性快速心律失常 （1）生理性窦速 （2）不适当窦速 （3）窦房结折返性心动过速 治疗（1）生理性窦速首先去除病因。（2）药品治疗首选-受体阻滞剂，其次可选取维拉帕米或地尔硫卓。 第2页室上性心律失常药品治疗1.2房性期前收缩 见于器质性和无器质性心脏病患者。治疗（1）去除或控制诱发原因后普通不需用抗心律失常药品，（2）如症状十分显著者可考虑使用-受体阻滞剂。 第3页室上性心律失常药品治疗1.3房性心动过速1.3.1局灶性房速 指起源于心房某一局灶部位规律性心动过速。 心房激动由该起源点向心房其它部位呈离心性

2、传导。 心房率通常在100-250次/分，极少到达300次/分。能够呈短阵，阵发连续性或无休止性。 在成年人，局灶性房速多见于基础心脏病患者，也可见于正常心脏。第4页室上性心律失常药品治疗1.3.1局灶性房速治疗1.血流动力学不稳定：电复律2.血流动力学稳定：腺苷、-受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔复律3.室率控制（排除洋地黄中毒）：首选-受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。4.预防性治疗：-受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。第5页室上性心律失常药品治疗1.3.2多源性房速 是一个不规律房速，其特点是P波形态多变，频率不一、节律不整，有时不易与房扑判别。 最常见原因是肺部疾

3、病，其次是代谢或电解质紊乱和洋地黄过量所致。治疗：（1）普通针对原发肺部疾病或纠正电解质紊乱。（2）慢性期治疗可选取维拉帕米或地尔硫卓。第6页 室上性心律失常药品治疗1.4房室结折返性心动过速（AVNRT）适当房早出现诱发AVNRT快径前向传导阻滞传导沿慢径前传，再沿快径回传，形成折返第7页室上性心律失常药品治疗1.4房室结折返性心动过速（AVNRT）治疗：（1）射频消融术为一线治疗。（2）迷走神经刺激。（3）急性期药品治疗 首选：腺苷或三磷酸腺苷，非二氢吡啶类钙拮抗剂。 其次：普罗帕酮， 西地兰和胺碘酮也可考虑使用，但起效慢。（4）预防性药品治疗 口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、-受体阻滞剂和地高

4、辛是惯用药，普罗帕酮可作为无器质性心脏病患者预防AVNRT复发二线药品。 第8页室上性心律失常药品治疗1.5房室折返性心动过速（AVRT）1.5.1隐匿性旁道 旁道只有逆向传导功效。AVRT以房室结前向传导，旁道逆传。治疗:同AVNRT治疗。第9页室上性心律失常药品治疗1.5.2显性旁道 旁道有前向传导功效，在心电图上表现为有预激图形。如AVRT以房室结前向传导，旁道逆传，表现为窄QRS波心动过速；如AVRT以旁道前向传导，房室结或另一旁道逆传，表现为宽QRS波心动过速。第10页室上性心律失常药品治疗1.5.2显性旁道 心动过速心律规整，频率214bpm。QRS波宽大，起始部粗钝，宽大畸形QR

5、S波群与诱发前窦性心律相同，展现完全B型预激图形。为逆向型房室折返性心动过速。 图19B S1S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速第11页室上性心律失常药品治疗1.5.2显性旁道治疗 (1)射频消融术为一线治疗。（2）对已知有预激心动过速患者，不选取腺苷，因为腺苷有诱发房颤（1-15%）可能。不选取维拉帕米，因为维拉帕米会诱导房室结逆传。（3）经旁道前向传导宽QRS波心动过速，选取普罗帕酮或胺碘酮，不用仅影响房室结传导药品：腺苷、-受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓和洋地黄。（4）预激并房颤首选电复律治疗。 第12页室上性心律失常药品治疗1.6交界性心动过速1.6.1局灶性交界性心动过速 起源于

6、房室结或His束，心房和心室均不参加。心电图特征为：心率110-250次/分，窄QRS波或经典束支阻滞图形，常存在房室分离，但也可看到1：1逆传现象。电生理检验每次心室除极前都有H波。这是一个非常少见心律失常，带有原发或先天性质。治疗： 这种心律失常多与运动或应激相关，普通对-受体阻滞剂有一定效果。导管射频消融可根治。第13页室上性心律失常药品治疗1.6.2 非阵发性交界性心动过速 它是一个良性心律失常，但起源是病理性，提醒存在严重病理状态，如洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、心脏手术后、还可出现在慢性阻塞性肺病伴低氧血症和炎症性心肌炎。心率70-110次/分，常有1：1房室关系。治疗：主要是纠正

7、基础病因。第14页室上性心律失常药品治疗1.7 房扑 又称为大折返性房速,沿三尖瓣环逆钟向折返最常见第15页室上性心律失常药品治疗1.7.1 对房扑复律有效药品：（1）伊布利特成功率为38-76%，转复时间平均为30min。（2）普罗帕酮成功率为40%，普罗帕酮必须与-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂适用，因为普罗帕酮会减慢房扑频率，引发1：1房室传导。（3）索他洛尔成功率为19%。（4）电转复成功率95-100%。1.7.2 房扑心室率控制：-受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓优于洋地黄、胺碘酮。第16页室上性心律失常药品治疗1.8 妊娠并发室上性心律失常 几乎全部抗心律失常药品均可不一样程度地

8、穿透胎盘屏障，所以必须考虑药品对胎儿不良作用。对于房室结依赖性心动过速急性转复，先用迷走刺激法，如无效可用腺苷治疗，通常是安全。直流电复律在妊娠各阶段都是安全，必要时可利用。预防性抗心律失常药品治疗，地高辛或-受体阻滞剂为一线药品，洋地黄类可安全用于孕妇，但疗效不确切。普萘洛尔和美托洛尔通常是安全，但最好不要在头3个月内使用，有报道称可引发子宫内生长迟缓等不良作用。 第17页室上性心律失常药品治疗2.惯用抗室上性心律失常药品使用方法2.1腺苷和三磷酸腺苷：适合用于终止室上速。（1）腺苷：3-6mg, 2s内注射，2min内不中止可再以6-12mg, 2s内注射。（2）三磷酸腺苷：10mg, 2

9、s内注射，2min内不中止可再以15mg, 2s内注射。一次静注15mg, 副作用发生率增高。优点：这两药半衰期极短，起效快，1-2min内效果消失，无负性肌力，可用于心力衰竭和低血压患者。副作用：常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷和胸痛等副作用。严重副作用有窦性停搏、房室传导阻滞，故对有窦房结和房室结传导功效障碍患者不适用。在哮喘患者禁用，严重冠心病患者慎用。第18页室上性心律失常药品治疗2.2维拉帕米（1）用于控制房颤和房扑心室率，减慢窦速。口服80-120mg q8h,可增加到160mg q8h, 最大剂量480mg/d, 老年人酌情减量。（2）静注用于终止室上速和一些特殊类型室

10、速。剂量5-10mg/5-10min静注，如无效，15min后可重复5mg/5min。第19页室上性心律失常药品治疗2.3地尔硫卓（1）用于控制房颤和房扑心室率，减慢窦速。静注负荷量：15-25mg(0.25mg/kg), 随即5-15mg/h静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min后再给负荷量。静注时需监测血压。（2）口服起始剂量30mg q6h, 平都有效剂量90-360mg/d。 第20页室上性心律失常药品治疗2.4普罗帕酮：适合用于室上性和室性心动过速。（1） 口服初始剂量150mg q8h。如需要，3-4d后加量到200mg q8h。最大剂量200mg q6h。如原有QRS波增宽者，剂量不得150mg q8h。（2）静注可用1-2mg/kg,以10mg/min静注，单次最大剂量不超出140mg。（3）副作用为室内传导障碍加重，出现负性肌力作用，诱发或加重心衰，造成低心排血量状态，进而室速恶化。所以，心肌缺血，心功效不全和室内传导障碍相对禁忌或慎用。第21页室上性心律失常药品治疗2.5