低蛋白血症患者抗菌药物选择

1、低蛋白血症患者抗菌药品选择第1页目录contents经典病例分享01关于低蛋白血症02低蛋白血症对药品影响03低蛋白血症给药剂量优化04第2页病例分享01第3页低蛋白血症的患者使用高蛋白结合的药物药物游离浓度升高，Vd增加引起经过肝、肾清除增加药物的血药浓度降低，疗效不佳第4页低蛋白血症02第5页 成人血清总蛋白60-80g/L，白蛋白正常值为4055g/L 血清总蛋白60g/L，白蛋白最低抑菌浓度（fTMIC）时间缩短，故须缩短给药间隔或延长给药时间以使fTMIC 时间到达目标值，或者增加维持剂量以到达血药目标值； 浓度依赖性抗菌药品：抗菌药品Vd增大，即便低蛋白血症有利于游离状态抗菌药品释

2、放，但CL升高使抗菌药品去除增加，峰浓度（Cmax）/MIC 降低，须适当增加负荷剂量以到达有效血药浓度。时间/浓度依赖性抗菌药品给药方案调整第16页-内酰胺类药品一、二、三、四代头孢头孢哌酮舒巴坦青霉素阿莫西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦厄他培南美罗培南亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆头霉素类：头孢西丁/美唑氧头孢烯类：拉氧头孢单环-内酰胺类：氨曲南碳青霉烯类青霉素类头孢类其它类一、时间依赖性抗菌药品第17页 青霉素类TMIC需要到达50-60以上才能取得最大杀菌效应； 头孢菌素类要取得最大杀菌效应则需要T MIC到达60-70以上； 碳青霉烯类药品在TMIC到达40以上就能够取得最大杀菌效应；

3、 fTMIC到达100.0%，则可取得更加好临床和微生物学疗效。须适当增加药品剂量或缩短给药时间使PK/PD 达标。有研究显示，与大剂量间断给药相比，连续静脉给药能够降低用药量、提升临床治愈率和细菌去除率，如在临床中使用哌拉西林/他唑巴坦治疗时，在常规剂量基础上可将单次用药时间延长至4 h，甚至连续24 h 给药以提升抗菌效果。Int J Antimicrob Agents, , 43(5):403-411.Infect Dis Clin Pract, , 19(6):413-417.Clin Infect Dis, 1998, 26(1):1-10.第18页 有研究比较了ICU中低蛋白血症患

4、者(血清白蛋白平均值为24.5gL)7种-内酰胺类抗菌药品(头孢曲松、头孢唑啉、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林、苯唑西林、氟氯西林)血浆总药品浓度及游离型药品浓度，结果发觉含有高蛋白结合率头孢曲松和氟氯西林游离型药品浓度与总药品浓度差异比其它几个药品更显著。 ICU中低蛋白血症患者甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)感染时，单次给予常规剂量2g氟氯西林4h后，血清药品浓度降至1mgL以下，低于MIC值，提醒该类患者常规剂量氟氯西林不能取得。TMIC达标率(50)，计算显示该类患者氟氯西林8g连续滴注才能取得100TMIC达标率。Antimicrob Chernother，20l0, 6

5、5(8):1771-1778.第19页单环类药品中氨曲南在健康人中白蛋白结合率为60，在危重症患者出现低蛋白血症时，其蛋白结合率仅为30，药品去除率显著增加；烧伤早期患者药品分布容积显著增加，与血清白蛋白水平呈负相关。Antimicrob Agents Chemother, 1985, 27(1):16-20.Antimicrob Agents Chemother, 1991, 35(1):57-61.第20页厄他培南蛋白结合率到达8595，研究结果显示，厄他培南治疗早期呼吸机相关性肺炎时，药品分布容积和去除率显著增加，靠近健康人2倍厄他培南常规剂量1g/qd治疗白蛋白水平为24.0-30.6

6、 g/LICU患者时，游离型药品浓度即使能够在72给药间隔时间到达治疗浓度，但药品在白蛋白结合位点却较健康受试者显著降低。而在一项脓毒症患者研究中，应用1g/qd治疗剂量厄他培南，靠近半数患者不能取得TMIc达标率(40)。低蛋白血症患者应用厄他培南治疗30 d病死率显著高于蛋白结合率较低美罗培南和亚胺培南。回归分析发觉，应用厄他培南患者血清白蛋白在20g/L时，30 d死亡风险是白蛋白为40g/L患者5倍Int J Antimiclob Agents, , 33(5):432-436.Clin Microbial Infect, , 21(1):54-58第21页-内酰胺类药品抗菌药品蛋白结

7、合率（PB）哌拉西林他唑巴坦哌拉西林 21%，他唑巴坦 23%头孢唑啉74-86%头孢呋辛50%头孢曲松90%头孢他啶10%头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮 70-90%，舒巴坦 38%头孢美唑84.8%头孢西丁80.7%氨曲南40-65%厄他培南85-95%美罗培南2%亚胺培南西司他丁13-21%药品说明书、热病（44版）第22页抗菌药品蛋白结合率（PB）庆大霉素0-30%阿米卡星20%丁胺卡那低妥布霉素5%庆大霉素低环丙沙星20-40%莫西沙星45%左氧氟沙星24-38%药品说明书热病（44版）氨基糖苷类氟喹诺酮类浓度依赖性抗菌药品第23页抗菌药品蛋白结合率（BRPP）氟康唑12%伏立康唑58%卡泊

8、芬净97%米卡芬净99.8%伊曲康唑（口服）99.8%两性霉素B及脂质体91-95%甲硝唑5%替硝唑12%药品说明书热病（44版）抗真菌药品第24页抗耐药阳性菌抗菌药品糖肽类万古霉素替考拉宁噁唑烷酮类利奈唑胺甘氨酰四环素替加环素环酯肽类达托霉素第25页 在应用半衰期较长高蛋白结合率药品，如替考拉宁和达托霉素时，则推荐低蛋白血症患者增加药品负荷及维持剂量，以到达更加好AUC/MIC达标值，确保临床疗效。 烧伤患者感染早期应用达托霉素剂量需要10-12mgkgd-1才能到达健康受试者应用剂量为6mgkgd-1AUC24值。 其它有低蛋白血症重症患者应用达托霉素时，在给予6-8mg/kg负荷剂量后维

9、持剂量为6mgkgd-1。AIltiIllicmb Agents Chemother, , 60(3):1600一1607.第26页抗菌药品蛋白结合率（BRPP）利奈唑胺31%万古霉素55%替考拉宁87.6-90.8%替加环素71-89%达托霉素90-94%药品说明书Drug Prescribing in Renal Failure第27页 低蛋白血症时抗菌药品剂量调整需要临床医生依据患者感染部位及程度、血清白蛋白水平、肝肾功效及其病理生理状态，制订个体化治疗方案，同时开展药品浓度监测，这对重症患者抗菌药品个体化治疗方案制订非常必要。 优化：使用各种伎俩，使抗菌药品理想治疗指标最大化；遵照早期即刻标准, 即尽早发觉低蛋白血症和尽快调整改疗方案总 结第28页PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/ha