呼吸机相关性肺炎集束化护理

1、呼吸机相关性肺炎集束化护理 呼吸与危重症医学科 罗琤第1页机械通气是ICU最惯用监护方法之一，由此而引发呼吸机相关性肺炎占机械通气并发症90%。机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%70%。VAP增加了患者病死率、延长了住院时间、增加病人经济负担，所以，预防VAP发生是ICU控制感染主要任务。 第2页关键词呼吸机相关性肺炎集束化护理第3页概 念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新肺实质感染有病原学证实 医院取得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最主要类型之一 第4页呼吸机相关性肺炎可分为两类，即早发和晚发。前

2、者指机械通气4天内发生。后者指5天后发生。第5页发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌误吸吸入含有细菌微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)形成第6页诊 断判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险原因)、体格检验和X线胸片等明确感染病原微生物第7页诊疗方法金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊疗标准(惯用）临床肺部感染评分(CPIS)第8页临床诊疗标准必要条件：胸片出现新浸润影同时满足以下两项或两项以上：发烧白细胞升高或降低脓性痰第9页临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和痰液培养总分12分，普通以CPI

3、S大于6分作为诊疗标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% 第10页简化临床肺部感染评分参数 数值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少许 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提醒存在VAP(机械通气情况下)第11页微生物学诊疗 细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/

4、ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏第12页微生物学诊疗革兰氏阴性杆菌（GNB）是造成VAP主要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。第13页病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包含铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜

5、麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌第14页治 疗 加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药第15页耐药菌治疗 内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类（头孢）联合氨基糖苷类（庆大）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦多粘菌素E铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌泛耐药菌株第16页疗 程 常规1421d近年研究显示短疗程（815d）可降低抗菌药使用和耐药性，不增加病死率和感染复发率.第17页 什么是集束化护理？第18页集束化护理集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提升患者预后护理干预办法集合，

6、它们共同实施比单独执行更能有效提升患者结局。 它是由美国健康研究所首先提出来，目标在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能优化医疗护理服务，是有效实践“循证实践指南”一个方法。第19页集束化护理一个集束化护理单元应该包含36个元素，每个元素都应该是详细、可操作、并被广泛认可。但在临床中却没有被完全落实执行。为了提升实施完整性，这些办法可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项办法或整体集束完成是否要有非常详细标准，能够明确用“是”或“否”回答达标情况，同时，这些办法实施过程应含有明确时间性、目标性和序贯性。第20页 VAP预防与控制5.2.7.4.3.6.口腔护理选择性消化

7、道脱污染控制气管导管生物被膜预防口咽部分泌物吸入改进营养支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤降低外源性感染第21页口腔护理第一口腔护理能降低VAP研究极少。只一例研究应用氯己定（洗必泰）冲洗能降低VAP;而且仅限于术前。所以新指南中没有口腔护理推荐第二调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理第22页 选择性消化道脱污染（selectiv digestive decontamination,SDD）：经过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生物，防止其移行和易位，切断医院内感染病原菌起源，从而预防VAP发病。选择性消化道脱污染第23页SDD方法特点 抗菌谱应覆盖肠

8、杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属细菌粘膜表面不或极少吸收，以确保肠腔内较高抗生素浓度必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调整抗菌活性作用白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药品本身作用。含有选择性抗菌活性即不影响厌氧菌群，药品不易被胃肠道内容物灭活第24页控制气管导管生物被膜形成 气管导管表面细菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP发生和病情重复主要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以降低管内外BF形成。国外有些人从事抗定植材料研究，但当前由这种材料制成导管还未面世。有报道大环内酯类（14-元环或者说5-元环）抗生素可抑制BF形成，破坏已形成BF，可考虑全身或局部应用该药，控制细菌BF形

9、成，以降低VAP发病。 第25页预防口咽部分泌物吸入 尽可能防止使用抑制呼吸中枢镇静剂、止咳剂控制胃内容物返流 胃腔病原菌是引发气管插管患者发生VAP病原菌主要起源。所以，对接收机械通气患者如无反指征取半卧位抬高3045，可能是降低胃内容物返流进入下呼吸道简单有效方法。 第26页预防口咽部分泌物吸入 3. 声门下分泌物引流（subglottic secretion drainage,SSD） 气管插管患者声门下与气管导管气囊之间间隙常有严重污染积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP病原菌主要起源。文件报道经线检验约56气管插管患者声门下与气囊之间间隙有显著积液存在，大多在315ml 左右。

10、应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引发VAP发生率。第27页第28页气流冲击法 操作流程1.两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连。2.于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器（以患者潮气量23倍通气量送气）。3.同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器送气末将气囊充气。4.再次吸引口鼻腔内分泌物，可重复操作23次，直到完全去除气囊上滞留物为止。5.将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压2530cmH2O。第29页操作关键点在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，产生高流速大通气量送气。气囊在大通气量送气同时放气，

11、在送气末重新充气。第30页改进营养支持治疗方法 营养不良是发病危险原因之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗一部分。从预防VAP发病角度来看，肠道喂养方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大程度降低细菌经过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。所以肠道喂养可预防感染。第31页营养支持治疗注意问题 喂养过程中提倡半卧位尽可能降低误吸；用小号胃管小量连续喂养，防止返流，但这可能会使胃液pH值升高，反而增加发生VAP危险。所以，为预防胃液pH过分增高，喂养过程中可监测胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有条件可用酸化食物喂养:可将胃管直接插入空肠，以防止对胃液碱化作用。 第32页预防应激相关

12、胃黏膜损伤 正常胃腔内值保持在12，当胃腔内值大于此值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过分生长，许多研究证实定植于下呼吸道革兰阴性杆菌2040源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，惯用药品有抗酸剂、2受体拮抗剂和硫糖铝。普通认为这3类药品防治应激性溃疡效果无显著差异。但许多研究及Meta分析提醒硫糖铝防治方法与抗酸剂及2受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP发生率。若需要防治应激性溃疡时应提倡优先选取硫糖铝。 第33页降低外源性感染 近年不定时各类抗生素、甚至超广谱抗生素使用非但没有使医院内感染发生率（包含VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌感染。除了宿主原因（各种

13、新诊疗和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术忽略不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，尤其注意以下几点。 第34页 医务人员 手常有革兰阴性杆菌和金葡菌定植，医务人员在接触患者后手上所带病原菌量可达 100万1亿 ，若不洗手极有可能造成病原菌在患者之间传输定植，并可经过吸痰或其 他操作致使细菌进入下呼吸道引发VAP降低外源性感染办法在ICU，能严格恪守洗手制度医务人员仅约40。为勉励洗手，医院应提供方便自来水装置及洗手其它设备（如烘干器）， 并指导医务人员正确洗手。第35页降低外源性感染办法 2.共用器械消毒灭菌 污染器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生又一主要传

14、输路径。 纤支镜检验后并发肺部感染发生率约0.53.0，部分与纤支镜消毒不彻底相关。近年曾有纤支镜检验引发肺结核交叉感染报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜消毒方法应确保有效地杀灭结核杆菌。第36页第37页第38页纤维支气管镜清洗要在专用清洗槽内清洗消毒。第39页第40页第41页降低外源性感染办法 呼吸机管道污染是VAP病原体主要起源。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐最少48h以上更换1次，以降低管道被污染机会。有研究发觉两天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP发生率，反而轻微降低它发生率。当前认为呼吸机管道以27天更换一次为宜。但以上研究大多是在无肺部基础疾病神经科患者中

15、进行，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引发呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。第42页降低外源性感染办法 呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50左右。较高温度可预防几乎全部病原菌在湿化器中定植和生长。但许多医疗机构使用湿化器温度常偏低。普通应保持在4552之间为宜。 第43页降低外源性感染办法 3.患者及病原体携带者隔离呼吸道合胞病毒（RSV）传输可引发暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离办法，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎流行。因为一些致病菌尤其是多重耐药菌感染给治疗带来困难，患者病死率高。所以

16、，对MRSA、铜绿假单胞菌感染患者或带菌者，有条件在主动治疗同时应给予隔离，耐万古霉素肠球菌感染患者亦应该予隔离。 第44页降低外源性感染办法 4.保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物医院环境进行保护性隔离，可有效预防医院内肺炎发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎发生，但对内源性感染预防作用不显著。 若结合SDD方法，预防效果可能更 佳。因为费用昂贵，当前主要用于 器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等 严重免疫功效缺点患者。 第45页合理应用抗菌药品 4.全身性预防使用抗菌药品，除发烧、白细胞增高，不常规使用不要局部使用

17、抗菌药品 如庆大霉素+生理盐水定时向人工气道注入很普遍 第46页培训和监测 对医务人员教育培训、定时监测统计与反馈，有利于降低VAP发生率 第47页研究前沿和经验美国护士协会推荐第48页抬高床头将患者床头抬高3045，以预防患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高3045床头患者确诊VAP占5%;而床头平放患者确诊VAP占23%。结果显示，抬高床头后VAP发生率显著降低。抬高床头另外一个好处是改进患者通气功效，原因是床头抬高后，患者肺部功效及残余容量增大，有利于通气。而对于已经脱机患者，抬高床头会令其较轻易用力作自主式呼吸。 第49页每日唤醒是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。因为越早脱机，VAP产生机会就会越少。对一些心肺系统功效都稳定患者，能够天天试行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管;若不能成功脱机，应该再继续应用原来镇静药及继续通气，次日再做尝试。这么做作用是尽早停顿使用呼吸机，降低罹患VAP风险。但在执行“每日唤醒”计划时，要加强患者观察，以降低其不适症状，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与呼吸机反抗及意外拔管等风险。 第50页气道湿化和温化十分主要,假如湿化不足,易形成痰痂,使VAP发生率增加。评定患者痰液粘稠度，依据粘稠度来调整湿化液量，每日湿化液量应为5001000ml，近端气道温度调整为37，气体湿度为60%70%。重视向湿化器加水