化疗相关性腹泻

1、一例化疗相关性腹泻患者护理个案 第1页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、案例介绍35床患者，于某，男，64岁，主因“确诊右肺小细胞癌一年余，末次化疗后”，为求深入治疗于2月14日由家眷陪同轮椅入院，病人主诉，咳嗽，咳白色泡沫痰，易咳出，偶有憋气，遵嘱二级护理、普食，给予静脉抗炎化痰平喘治疗，遵嘱完善检验。CT示：右下肺门肿物，右侧胸腔积液，多发淋巴结转移，肝转移，肾转移。B超示：右侧胸腔积液水深约2.9cm，病人普通情况差，给予化疗为主，生物治疗为辅综合治疗，于2月19日行紫杉醇脂质体120mg化学治疗，于20日出现腹泻，为稀水样便，留取便常规及菌群分布结果未见异常，今后病人

2、连续出现腹泻及腹胀症状，给予口服思密达及西沙必利止泻治疗，给予留取便常规及菌群，结果回报：革兰阴性菌70%，革兰第2页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本案例介绍阳性菌30%，遵嘱停顿使用抗炎药品。病人于27日咳嗽咳痰加重，给予美罗培南及氟康唑抗炎，并连续止泻治疗。病人于2月29日腹泻加重，便菌群回报：革兰阴性菌40%,革兰阳性菌60%，患者腹胀腹泻，菌群分布异常，低钾低钠，遵嘱给予益生菌及万古霉素调整菌群，并给予补钾补钠治疗，病人于3月2日遵嘱行CIK细胞回输。患者咳嗽、咳痰，腹胀腹泻，化验检验示电解质紊乱、骨髓抑制、肺感染、肝功效异常、肠道菌群失调，对症治疗后未见好转，于3月3

3、日办理出院。患者为外地医保患者，知晓病情，家庭及社会支持系统完好。第3页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本二、护理问题腹泻 与患者输入化疗药品和病情进展相关体液不足 与患者腹泻相关清理呼吸道无效 与患者咳嗽、痰多相关活动无耐力 与患者腹泻和长久卧床相关电解质紊乱 与患者腹泻、多汗相关营养失调：低于机体需要量焦虑 与患者连续腹泻、病情进展相关第4页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本三、相关知识生理基础正常人天天摄入水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌消化液总量约9L；空肠吸收水分35L；回肠24L；结肠12 L；最终随粪便排出水分100150ml。因为肠道吸收水分潜

4、力强大，所以正常人粪便含水量普通是稳定。第5页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本病理基础胃肠道分泌、消化、吸收和运动等功效发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量降低和(或)动力加速等，最终造成粪便稀薄，可含渗液，大便次数增加而形成腹泻。腹泻定义腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化食物。详细指标：解液状便，每日三次以上，或每日总量大于200克，含水量大于80%。第6页腹泻分类（一）急性腹泻起病急，病程23周，多为感染所致；慢性腹泻起病缓，病程常在2个月以上，病因复杂。 第7页腹泻分类（二）渗透性腹泻：因为服用不易吸收物质，妨碍肠

5、道对液体吸收；分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血渗出；动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间降低，而降低吸收；吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积降低或吸收障碍。第8页腹泻分类（三）一、治疗相关性腹泻化疗相关性腹泻（Chemotherapy-Induced Diarrhea，CID） 放疗相关性腹泻抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻第9页化疗相关性腹泻经典临床表现无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便一天数次或数十次，连续57 d，严重者长达23个月可出现在化疗当日或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等. 中华内科杂志. ;42(12):869-87

6、0第10页化疗相关性腹泻严重性可造成患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量降低，休克甚至危及生命如合并中性粒细胞降低，需延迟治疗增加住院费用加重患者心理负担降低患者依从性甚至使治疗中途而废，影响整个化疗计划完成所以，在肿瘤患者化疗时，应亲密关注化疗相关性腹泻Viele CS. Semin Oncol Nurs. Nov;19(4 Suppl 3):2-5. 第11页造成CID主要药品氟尿嘧啶（5-FU） 伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）针对EGFR分子靶向药品（Iressa、Erbitux）第12页在肿瘤患者身上发生腹泻,与很多原因相

7、关,包含抗肿瘤药品对小肠上皮组织损伤、炎症反应、感染以及使用抗生素等。即使对于CID病理生理上机制到当前为止还不是很明确,组织病理学有证据显示CID是一个多原因影响过程,化疗药品能够造成胃肠道黏膜层破坏和肠上皮脱落,杯状细胞和隐窝细胞不成百分比增加和非经典增生,破坏微绒毛细胞重吸收功效,造成肠腔液体增加,最终造成小肠内吸收和分泌功效失去平衡而造成。而CID病理机制依据病因不一样而各有差异。即使常规剂量大多数抗代谢类肿瘤药品都能引发CID,而其中最为常见是氟尿嘧啶类和伊立替康,化疗造成腹泻机理第13页化疗造成腹泻机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功效）不成百分比增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功效

8、），造成肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻:造成杯状细胞增加及上皮非经典增生和肠上皮脱落发生。第14页WHO（1981）关于CID分级度 暂时性（小于2天）度 能耐受（大于2天）度 不能耐受，需治疗度 血性腹泻第15页ECOG CTC 关于CID分级0级：无腹泻；1级：大便次数增加23次/日；2级：大便次数增加46次/日，夜间大 便，中度腹部绞痛；3级：大便次数增加79次/日，大便失 禁，重度腹部绞痛；4级：大便次数增加10次/日，脱 水，需肠外营养。 ECOG美国东部肿瘤协作组第16页NCI CTC V3.0关于CTID分级1级：大便次数增加4次/日，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加46次

9、/日，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。 NCI CTC V3.0美国癌症研究所药品毒副反应标准第17页NCI普通毒性标准：腹泻分级患者01234未接收结肠造瘘术患者无与治疗前相比，排便次数增加10 次/天无无腹部轻度疼痛，不影响日常活动腹部重度疼痛或失禁，影响日常活动显著血性腹泻，需要肠胃外营养支持接收结肠造瘘术患者无与治疗前相比，排泄次数轻度增加，从结肠瘘流出为水样排泄物与治疗前相比，排泄次数中度增加，从结肠瘘流出为水样排泄物，不影响日常活动与治疗

10、前相比，排泄次数显著增加，从结肠瘘流出为水样排泄物，影响日常活动因为生理原因需要加强看护，虚脱接收骨髓移植(BMT)患者无500 mL 1000 mL1500 mL 猛烈腹痛，有或无肠梗阻接收 BMT儿童无5 mL/kg 天天腹泻量10 mL/kg 10 mL/kg 15 mL/kg 猛烈腹痛，有或无肠梗阻National Cancer Institute 第18页止泻药品分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类，等；抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂，等；黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；微生态制剂：培菲康、整肠生，等；收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋白，等。第19页类 别药 名商品名作 用

11、 原 理用 法副作用及注意事项减弱肠道蠕动类地芬诺酯 苯乙哌啶 减弱肠道蠕动，使肠内容物通 过延迟，利于肠内水分吸收。 每次12片， 每日24次。 偶见口干、腹部不适、恶心、呕吐、思睡、眩晕、头痛、烦躁、失眠等，大剂量可产生欣快感，长久服用可致依赖性。 洛哌丁胺 易蒙停 反抗肠道平滑肌收缩，延长食物在小肠停留时间，促进水、电解质及葡萄糖吸收。止泻作用显著。 通常首次2片，以后每次1片，至腹泻停顿，每日总量不超出8片。 皮疹、瘙痒、口干、腹胀、恶心、厌食、呕吐、头痛、头晕、乏力。严重中毒性、感染性腹泻者、重症肝损害者慎用。 匹维溴铵 得舒特 选择性胃肠道钙离子拮抗剂，缓解肠道痉挛,恢复正常肠道运

12、动功效。 每片50毫克,每日3次，每次1片。 偶见腹部不适。 第20页类 别药 名商品名作 用 原 理用 法副作用及注意事项微生态调整剂丽珠肠乐 回春生 双歧杆菌活菌制剂，补充有益菌，阻止致病菌定植和入侵。 胶囊剂：每粒含双歧杆菌0.5亿。口服：每次l2粒，早晚餐后各服l次。 无毒副反应，服用时应停用抗生素。 双歧三联 活菌胶囊 培菲康双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌活菌制剂，补充有益菌，阻止致病菌定植和入侵。 胶囊剂，口服：每次 24粒，每日3次。 无毒、无副反应，服用时应停用抗生素。 整肠生 地衣芽胞杆菌活菌制剂。产生抗菌活性物质，对致病菌有显著拮抗作用。 胶囊剂：每粒，每粒含2.5亿活菌。

13、口服：每次2粒，每日3次。 服用时应停用抗生素，正常人常规剂量和加倍剂量均可耐受，加倍剂量时可出现便秘。 酪酸菌制剂 米雅 BM 促使有益菌增殖，抑制病原 菌生长。 每片20毫克，每日3次， 每次13片。 对各种抗生素有较强耐受性， 可与抗生素适用。 乳酸菌素 乳酸杆菌代谢物，有选择性抑制肠内病原菌作用。 每片 ，每日3次，每次12片。 无毒副反应。 乐托儿 嗜酸乳杆菌所产生代谢物，抑制肠内病原菌； 临床用于急性与慢性腹泻 。 胶囊：第l天服24粒，第 2天起每日2粒。散剂：第l 天服12袋，以后天天1袋。 无显著副作用。 第21页类 别药 名商品名作 用 原 理用 法副作用及注意事项抗生素氨

14、苄西林 氨苄青霉素 适适用于痢疾杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌感染。 剂量为0.51，日34次。疗程12周 过敏反应、多为皮疹，用药前青霉素皮试，过敏者禁用。偶见胃肠道反应、转氨酶升高。 头孢氨苄 先锋IV 适适用于大肠杆菌、沙门氏菌和痢疾杆菌感染。 每次0.51，每日4次。 胃肠道反应，恶心、呕吐，皮疹，转氨酶升高和尿素氮升高。 诺氟沙星 氟哌酸 适适用于痢疾杆、大肠杆菌金葡菌引发肠道感染。 020，每日23次。 胃肠道反应，恶心、呕吐及上腹不适、偶见皮疹和转氨酶升高。 呋喃唑酮 痢特灵 适适用于痢疾杆菌、大肠杆菌、金葡菌引发肠道感染。 0，每日4次。 恶心、呕吐、厌食、多发性神经炎。 小檗碱 黄连素 用于痢疾杆菌、大肠杆菌、金葡菌引发肠道感染。有缓解肠道痉挛,恢复正常肠道运动功效。 00，每日3次。 胃肠道反应，头晕、恶心、呕吐、皮疹和药热。 第22页类 别药 名商品名作 用 原 理用 法副作用及注意事项中药制剂 香连丸 用于急性肠炎、急性痢疾。 1袋 ，每日3次，每次1袋。 忌食生冷油腻。 固本