STEMI溶栓与PCI的选择培训教学课件

1、STEMI溶栓与PCI的选择 对于STEMI患者有效的再灌注治疗是大大降低急性期死亡率的重要手段。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。 STEMI 发病12h 内、持续ST 段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确( I，A) 。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。急救延迟时间（EMS Delay Time）EMS(Emergency mediical services)接到呼叫至EMS到达现场EMS的有效性：用最简单的询问掌握最关键的因素，具有很高的判断AMI

2、的敏感性和特异性根据判断调配有效的急救服务措施病人延误时间（Patient Delay Time）症状出现-紧急呼叫：第一个关键步骤 常见影响因素：1 病人缺乏认知和教育2 老年人，女性和糖尿病患者多见3 医疗保险缺失 对策：1 加强公共教育，促进胸痛及时就诊2 急救中心建立心脏病人电话数据库急救延迟时间（EMS Delay Time）经过良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的判断，敏感性达到71%，特异性91%-100%。对策：配备有资质人员远程传输心电图和会诊，急救车进行溶栓提前通知介入中心准备 延迟总时间主要取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。通过社区人群教育和媒体公益宣传，倡导

3、早期识别STEMI 症状，使患者在发生疑似心肌梗死症状( 胸痛) 后，尽早呼叫120 急救中心或及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。 在医生和护士保护下到达医院，会提高心脏骤停的抢救成功率和改善预后。 加强公众中普及心肌再灌注治疗知识，可以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。 直接PCI对于STEMI治疗有效，但它并不能在所有的医院中进行，而且PCI的准备时间相对较长，人员和设备要求较高，有的患者和家属抵触等原因导致不可能立即进行，易延误治疗时间，且费用昂贵。 溶栓治疗简单易行、价格便宜，可及时快速进行，因此，溶栓至今仍是世界上广泛应用的再灌注治疗手段。真实世界溶栓与PCI时

4、机选择的一个难点治疗STEMI在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段在发达国家，也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件就地溶栓治疗还是转院行PCI成为摆在医生面前的难题 转院介入治疗可有效进行血管重建， 但代价是牺牲救治时间！ STEMI直接PCIACC/AHA指南根据STEMI发病时间进行归纳： STEMI发病12小时内(Door-to-Ballon1小时，马上溶栓。预计的D-to-B减少D-to-N时间1小时,选择PCI2)发病超过3小时：倾向于选择PCI（Door-to-Ballon90min） STEMI直接PCISTEMI发病12-24小时，并具有下列一项或

5、多项情况，建议PCI： 1）严重心力衰竭 2）血流动力学或电生理状态不稳定 3）缺血症状持续STEMI发病超过24小时: STEMI患者，在发病36小时之内出现休克，如果能够接受介入治疗，应在休克18小时内进行PCI（年龄75岁为Classa,年龄75岁为Class a)，而且尽量在IABP下进行完全血运重建 就诊于不开展急诊PCI 医院; 以下情形需在抗栓治疗的同时，考虑转运PCI:( 1) a类: 症状发病12h 内、有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病 3h 的患者; 溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭塞，应紧急转运; 接受溶栓患者，即使临床判断溶栓成功或血流动力学稳定，转运至相关医

6、院行冠脉造影是合理的。行冠脉造影的理想时间为溶栓后3h -24h 内( 2) b 类: 根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI 硬件条件的医院行直接PCI( 时间 120min 内) 。转运PCI: ( 1) 类: 发病12h 内严重心力衰竭和( 或) 肺水肿( Killip 级) ; 发病36h 内的心源性休克; 血液动力学障碍严重心律失常。( 2) a 类: 溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定或持续缺血。溶栓2 3h 后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于濒危状态( 前壁心肌梗死，累及右心室或胸前导联ST 段下移的下壁心肌梗死) 。( 3) b 类: 不具备上述类和

7、a 类推荐的中、高危患者，溶栓后冠脉造影和PCI 可能是合理的，但需评估其益处和风险。( 4) 类: 溶栓后，无症状或血流动力学稳定，不推荐紧急PCI。溶栓后紧急PCI:( 1) 类: 病变适宜PCI 且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定表现。( 2) a 类: LVEF 0. 40、心力衰竭、严重室性心律失常，常规行PCI; 急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可( LVEF 0. 40) ，也应考虑行PCI。( 3) b 类: 无自发或诱发心肌缺血的IA严重狭窄于发病24h 后行PCI。( 4) 类: IA 完全闭塞、无症状1 2 支血管病变

8、，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定，不推荐发病24h 后常规PCI。早期溶栓成功或未溶栓患者延迟PCI: 介入中心的易化PCI（Facilitated PCI） 易化PCI的定义：指在STEMI患者中，应用全剂量或半剂量的溶栓药物，再立即进行PCI的方法：-缺乏循证医学证据支持：两项针对性试验均未证明其优越性，反而增加了出血的风险-未被美国和欧洲指南所认同 补救PCI(Rescue PCI)补救PCI的定义：STEMI患者溶栓失败，仍有心肌缺血持续或发生，在12小时内进行PCI溶栓治疗后补救性PCI的适应症： -再灌注治疗失败 -休克和/或血流动力学不稳定 -心力衰竭和/或肺水肿 -严重心

9、律失常 -持续存在缺血 发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加，病死率明显降低，临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。 溶栓的生存获益可维持长达5年。 在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，溶栓具有重要地位。特别是对于经济不发达地区、由于各种原因无法及时接受直接介入治疗、理想再灌注治疗时间明显延迟的患者来说，溶栓仍然是很好的选择。溶栓与PCI荟萃分析Deluca等收集了1990年-2008年4月相关研究结果，入选5741例患者。其中

10、58.2%的患者接受了转院性PCI。5.6%6.8%P=0.02P60分钟，或就诊至球囊扩张时间90分钟参加试验之前签署知情同意书入选标准入选标准46排除标准排除标准非ST段抬高型急性心肌梗死或不稳定型心绞痛心电图检查显示新发的左束支传导阻滞具有溶栓禁忌症（参考“中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版”）：严重未控制的高血压 收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应既往脑出血史、或不明原因的卒中、或3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）已知脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤可疑主动脉夹层活动性出血，或出血体质，或活动性消化性溃疡3个月内严重头部

11、闭合伤或面部创伤2个月内颅内或脊柱内外科手术4周内有内脏出血3周内接收过大手术，或创伤，或持续10分钟心肺复苏2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺正在使用抗凝药物47排除标准排除标准既往或目前合并重大疾病：明确的中枢神经系统损害病史（如颅内肿瘤、动脉瘤、颅内或椎管内手术）严重肾功能不全、肝功能不全病史（肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压及活动性肝炎）病史及严重血液系统（如：粒细胞减少症、血小板减少症等）存在心脏破裂证据明确急性心包炎、感染性心内膜炎、急性心肌炎、脓毒性血栓性静脉炎、严重感染部位存在的动-静脉瘘现患有任何恶性肿瘤高度怀疑左心腔内血栓（如二尖瓣狭窄并房颤）心源性休克糖尿病出血性视网膜病或

12、其他出血性眼病既往1个月内PCI史或既往冠状动脉旁路搭桥术（CABG）史48排除标准排除标准入选前已接受溶栓治疗患者不适合参与研究的一般情况正在参加其他临床试验已知对rhTNK-tPA和/或rt-PA或相关赋形剂过敏妊娠或哺乳期女性存在任何其他经治医生认为不合适入选本研究或完成研究的因素49治疗方案5050试验药对照药名称rhTNK-tPA（铭复乐）rt-PA（爱通立）有效成分重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂重组人组织型纤溶酶原激活剂规格16 mg50 mg给药方法16mg单次弹丸式静脉注射给药，510秒完成注射。先以8 mg静脉推注，继以42 mg在90分钟内静脉滴注。本研究中的试验药物和对照药物均由申办方免费提供按随机结果在医院静脉注射相应研究药物如下：课题的管理除PI外，有专门的专家委员会和