病例讨论-南通市第一人民医院-康海锋课件

1、消化内科(nik)病例讨论南通市第一人民医院消化(xiohu)内科 康海锋 仇建伟第一页，共二十七页。病例(bngl)资料患者男性，50岁，江苏如皋人，因“嗳气(iq)、反酸2月余”于2017-02-22入本院消化科住院治疗。现病史：患者2月余前无明显诱因出现嗳气、反酸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无胸骨后不适，至门诊查胃镜示食管距门齿30-32cm处见2.0*2.5cm大小粘膜发红，活检；病理示（食管）鳞状上皮中-重度不典型增生；内镜诊断：慢性胃炎，食管粘膜中重度不典型增生性病变，建议ESD大块活检。拟行内镜下诊治收治入院。既往史：否认高血压病、糖尿病、肝炎史。有吸烟史20余年，20支/日，

2、有饮酒史20余年，平均每日白酒约500g。第二页，共二十七页。体格检查体温36.8，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压127/78mmHg神志清，全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(zhuyn)阴性。第三页，共二十七页。辅助(fzh)检查胸部CT平扫+增强，上腹部CT：食管未见明显异常，请结合(jih)消化内镜检查；两肺多发磨玻璃结节影，考虑呼吸性细支气管炎，请结合(jih)吸烟史及职业史；两肺中叶及下叶纤维化灶；纵膈多发淋巴结显示

3、；肝右前叶钙化灶或肝内胆管结石。第四页，共二十七页。ESD过程(guchng)食管距门齿31-34cm处见片状粘膜粗糙，呈IIa+IIc型，表面覆白苔，冲洗后呈潮红，BLI模式提示IPCL呈JES分型B1-B2型，AVA呈S型，碘染色局部地图样不染区，沿病灶边缘(binyun)标记后粘膜下注射，粘膜抬举征（+），使用DUAL刀沿标记外缘剥离病灶，完整剥离，创面少量渗血，使用热活检钳止血，创面干洁。瘤体再次碘染提示病灶完整切除，送检。第五页，共二十七页。1，病灶(bngzo)第六页，共二十七页。第七页，共二十七页。2，标记(bioj)氩气刀行电凝标记输出功率10-15W，标记间隔(jin g)2

4、mm，标记点离开病灶至少0.5cm。第八页，共二十七页。3，粘膜(zhn m)下注射边缘多点粘膜下注射(zhsh)溶液：靛胭脂、肾上腺素（1:1万）、1%透明质酸钠、10%甘油、5%果糖+生理盐水第九页，共二十七页。4、剥离(bl) 借助透明帽，通过反复的粘膜下注射、分离， 将病灶(bngzo)从粘膜下层进行剥离。输出功率60-80W。第十页，共二十七页。5，创面(chungmin)剥离后ESD完整切除后，予以氩离子凝固及喷洒(pns)硫糖铝等，预防性保护创面第十一页，共二十七页。6，标本(biobn)处理第十二页，共二十七页。术后病理(bngl)肉眼检查：（食道ESD标本）粘膜组织3.2*2

5、.9*0.2厘米，局部(jb)粘膜浅表凹陷，直径0.2厘米。 镜下检查：鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）。病理诊断：（食道）鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）；边切缘及基地切缘未见癌累及；未见血管/淋巴管浸润。第十三页，共二十七页。术后病理(bngl)低倍镜高倍(o bi)镜第十四页，共二十七页。术后病理(bngl)低倍镜免疫组化第十五页，共二十七页。 BLI是可发射两种不同波长的激光束的新型内窥镜，短波长（410nm）的一束光可产生清晰的消化道粘膜表面微血管图像，发射波长为（450nm）的另一束光能显示粘膜深层血管。BLI基于血红蛋白对光的吸收特性以及粘膜对光的反射特性的原理，血红

6、蛋白吸收蓝绿色窄带光，故血管显色较深。BLI 成像基本原理Pit Pattern颜色较浅形成明暗反差 第十六页，共二十七页。正常食管(shgun)粘膜食管的上皮下含丰富的淋巴管网和血管网。表层(biocng)血管网包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）。A为黏膜下层引流(ynli)静脉B为树枝状血管C为上皮乳头内毛细血管袢第十七页，共二十七页。IPCLBLI观察下，正常的IPCL为黏膜浅层的一个棕褐色的小圆圈或小圆点。早期食管癌的IPCL明显不规则，直径(zhjng)扩张，形态扭曲，口径不一。第十八页，共二十七页。A.白光镜下观察(gunch)IPCL B、C、D为

7、BLI镜下IPCL第十九页，共二十七页。BLI诊断(zhndun)早期食管癌Inoue的IPCL分型：IPCL不规则程度明显，表现为扩张、扭曲(ni q)、口径不一、形态不均一。Arima的食管(shgun)微血管分型：毛细血管结构完全破坏，不规则复层微血管和不规则分支状、网状微血管。日本食管学会（JES）分型:可见粗大延长的复层血管和不规则分支血管，并包绕着无血管区域(AVA)。第二十页，共二十七页。正常食管(shgun)粘膜的IPCLA：可见绿色树枝状血管呈水平走形，交错分支(fnzh)B：放大观察可见圆点状棕褐色IPCL垂直派生于树枝状血管第二十一页，共二十七页。早期(zoq)食管癌的I

8、PCL表现A：V1型表现，树枝状血管模糊不清，IPCL呈扩张、扭曲、管径不一、血管形态存在异质性B：V2型表现，IPCL明显扩张延长，同时(tngsh)伴有扭曲、管径不一，血管形态存在异质性C：V3型表现，IPCL结构破坏消失，肿瘤性血管形成，血管形态毛糙、横向连接第二十二页，共二十七页。Arima分型第二十三页，共二十七页。日本(r bn)食管学会（JES）分型分型所见浸润深度AIPCL的轻微异常改变INB1襻状的异常血管EP/LPMB2非襻状血管MM/SM1B3粗大的绿色血管SM2第二十四页，共二十七页。AVA:B型血管围绕(wiro)的无血管区或血管杂乱的区域分型大小浸润深度AVA-small0.5mm以下EP/LPMAVA-middle0.5-3mmMM/SM1AVA-large3mm以上SM2第二十五页，共二十七页。谢 谢第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结消化内科病例讨论。肝右前叶钙化灶或肝内胆管结石。表层血管网包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头(rtu)内毛细血管袢（I