外科学课件：上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

1、上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则Differential Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Massive Bleeding分 类上消化道大出血下消化道大出血定 义上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血(胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围)大量出血一般指在短期内失血量超出800ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和/或便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭正确进行消化道大出血病因鉴别诊断的基础病史体格检查辅助检查诊断难点出血程度出血部位出血病因鉴别诊断的临床

2、思维是否是消化道出血?去伪存真 口、鼻、咽、呼吸道出血? 进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）? 是上消化道出血还是下消化道出血?如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？上消化道出血的病因溃疡性和糜烂性病变血管病变肿瘤胆道和胰腺疾病全身性疾病其他食管粘膜下血管出血胃恒径动脉破裂出血(Dieulafoy 病)常见的需要外科处理的上消化道大出血的病因胃、十二指肠溃疡门脉高压症应激性溃疡或急性糜烂性胃炎胃肿瘤，如胃癌、胃间质瘤等肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血胃溃疡出血重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎胃间质瘤合并出血溃疡型胃癌上消化道大出血的症状mass

3、ive upper alimentary tract bleeding 鲜红色呕血 棕褐色 出血量250ml （短期内） 黑粪症 出血量5070ml/d 便血 多来自下消化道，上消化道短期出血 量大时可见现病史呕血者一般比单纯便血者的出血量大有便血的病人可无呕血，但呕血的都有便血既往史消化性溃疡病史?慢性肝炎、肝硬化病史?胆道系统病史、手术史?服用药物史?体 征生命体征皮肤黏膜苍白？营养状况腹壁静脉曲张、上腹部包块？肝大？脾大？腹水？肛门指诊（血液？肿块？）辅助检查常规血液检查影像学检查内镜检查血管造影检查核医学检查上消化道大出血处理原则迅速稳定病人的生命体征评估出血及严重程度, 动态观察血压

4、和心率确定出血部位确定上消化道出血最可能病因急诊行上消化道内镜检查及治疗必要时介入治疗积极的手术治疗消化道出血程度分级分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度成人失血量1500ml，占总循环量的30%以上收缩压80mmHg以下120次/分0.5ml/分钟可以行选择性栓塞等治疗进行止血十二指肠出血栓塞前十二指肠出血栓塞后胃、十二指肠大出血药物、内镜、介入等保守治疗药物引起的急性溃疡出血应停用药物吻合口溃疡出血应积极手术手术治疗胃、十二指肠溃疡大出血早期紧急手术的指征出血量多，速度快，症状出现后很快发生休克，提示出血系较大的动脉引起。若出血量在15002000ml者应及早手术；在68小时内输入中等量血液

5、(600800m1)，血压、脉搏以及全身情况不见好转，则很可能失血量多，或出血仍在继续而且相当迅速。如经输血后情况好转，输血停止或减慢后又迅速恶化，也证明出血仍在进行中；在近期曾发生大出血，经非手术治疗，出血暂时停止，但是短期内又大量出血者也应早期手术治疗； 胃、十二指肠溃疡大出血早期紧急手术的指征在进行溃疡病内科治疗期间发生大出血并且非手术疗法效果不满意者；年龄在60岁以上，动脉有硬化改变，出血多不易自止；有长久和屡次复发的溃疡史，出血前曾经检查证明溃疡位于十二指肠后壁或胃小弯，表明出血可能来自大的动脉，溃疡基底部瘢痕组织多，出血不易自止。门脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂三腔二囊管压迫

6、内镜治疗（套扎、注射硬化剂等）贲门周围血管离断术应激性溃疡或急性糜烂性胃炎药物治疗胃大部切除术或选择性迷走神经切断术+幽门成形术胃癌出血姑息性或根治性胃癌根治术胆道出血药物治疗介入治疗手术治疗不明原因上消化道大出血药物治疗介入治疗剖腹探查，可结合术中肠镜处理原则多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）内镜，检查和治疗介入，定位和栓塞手术消化内科介入科普外科上消化道出血一例男性63岁因呕血、黑便3天入院腹腔动脉和肠系膜上动脉造影未见明显出血十二指肠降部远端可见鲜血涌出开腹探查结合术中肠镜剖开小肠，可见近端空肠憩室出血空肠憩室出血病史和体检 消化道溃疡病 乙酰水杨酸 非甾体类抗炎药 酒精 肝病 创伤上消化道出血实验室检查 全血细胞计数 肝功能 凝血酶原时间 血型和交叉配血稳定循环(ABC心肺复苏)鼻胃管静脉补液输血准备内镜检查