职业病诊断与鉴定相关文书

1、省卫生厅厅关于贯贯彻落实实江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实实施办法法的通通知各市卫生生局，昆昆山、泰泰兴、沭沭阳县（市）卫卫生局，厅各直直属单位位国家卫生生计生委委，各市市疾病预预防控制制中心，省卫生生监督协协会食卫处承明华省卫生厅关于贯彻落实江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法的通知苏卫监督督2001333号号各市卫生生局，昆昆山、泰泰兴、沭沭阳县（市）卫卫生局，厅各直直属单位位：江苏省省职业病病诊断与与鉴定管管理实施施办法（以下下简称办法）已于于20113年99月9日日颁布，并于今年年10月月10日起实实施。现现就贯彻彻落实办法，进一一步做好好我省职职业病诊诊断与鉴鉴定工作作通知如如下：

2、一、全面面了解，充分认认识贯彻彻落实办办法的重重要意义义职业病防防治工作作关系到到经济发发展和社社会稳定定，关系系到劳动动者生命命安全和和健康权权益。办法法认真真贯彻新新修订的的职业业病防治治法和和职业业病诊断断与鉴定定管理办办法有有关要求求，简化化了职业业病诊断断与鉴定定工作程程序，扩扩大了劳劳动者选选择职业业病诊断断机构的的范围，完善了了部门协协调配合合机制，更加有有利于劳劳动者进进行职业业病诊断断与鉴定定。各地地要充分分认识到到贯彻落落实办办法的的重要性性，积极极组织辖辖区内职职业健康康检查机机构、职职业病诊诊断机构构、鉴定定办事机机构、卫卫生监督督机构和和医疗卫卫生机构构认真学学习，准

3、准确把握握职业病病诊断、鉴定工工作的各各项规定定和要求求，确保保本地区区的职业业病诊断断、鉴定定工作的的科学、公正、及时和和便民。同时，要向公公众、用用人单位位和劳动动者积极极宣传职业病病防治法法、职业病病诊断与与鉴定管管理办法法和办法，为办法的贯彻彻实施营营造良好好的舆论论氛围和和社会环环境。职业病诊诊断与鉴鉴定是兼兼具政策策性和技技术性的的职业卫卫生服务务工作。各级医医疗卫生生机构是是接诊职职业病患患者的第第一道关关口，各各地要督督促各医医疗卫生生机构切切实认识识此项工工作的特特殊性，有效掌掌握职业业病诊断断工作的的政策规规定，一一方面要要帮助劳劳动者及及时发现现职业病病隐患并并作有效效处

4、理；另一方方面要进进一步规规范职业业病诊断断和报告告，指导导存在职职业病隐隐患的就就诊者按按办法法第五条要求求到有职职业病诊诊断资质质的医疗疗卫生机机构就诊诊，指导导对职业业病诊断断结论有有异议的的劳动者者或用人人单位按按办法法第二十七七条提起起职业病病鉴定的的申请。二、规范范管理，切实提提高职业业病诊断断与鉴定定工作质质量各地卫生生行政部部门要加加强与当当地安全全生产监监管、人人力资源源和社会会保障等等部门的的沟通与与协调，根据职业病病防治法法建立立健全职职业病诊诊断、鉴定过过程中涉涉及到的的劳动人人事争议议仲裁、督促用用人单位位落实职职业病诊诊断与鉴鉴定自身身责任、维护劳劳动者权权益等部部

5、门协作作机制，各职业业病诊断断、鉴定定机构要要按规定定要求积积极支持持配合有有关部门门的工作作。根据据各地推推荐，我我厅成立立的江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定技术指指导委员员会（见见附件11），将将加强对全全省职业业病诊断断与鉴定定工作的的技术指指导作用用。近期期，省卫卫生厅将将组织对对办法法进行行宣传贯贯彻，委委托省疾疾病预防防控制中中心承担担全省职职业病诊诊断、鉴鉴定专家家库成员员的培训训和考核核，委托托省卫生生监督协协会组织织对职业业健康检检查机构构的宣贯贯培训。各地职业业病诊断断、鉴定定办事机机构要牢牢固树立立法律意意识、责责任意识识和服务务意识，结合卫卫生系统统“三好一一满意”活动，

6、按照办法要求进进一步规规范职业业病诊断断与鉴定定管理，梳理和和完善工工作程序序，公开开办事程程序和要要求，强强化规范范管理，依法开开展职业业病诊断断与鉴定定工作。有资质质的职业业病诊断断机构要要及时接接诊要求求职业病病诊断的的劳动者者，依照照法规标标准要求求提供职职业病诊诊断服务务。职业业病鉴定定办事机机构要依依法履行行职责，规范工工作流程程，按规规定受理理职业病病鉴定申申请，严严格执行行国家和和省明确确的各项项工作制制度，积积极协调调当事各各方，认认真组织织开展职职业病鉴鉴定工作作。各地要从从进一步步提高职职业病诊诊断与鉴鉴定工作作质量的的角度，组织开开展形式式多样的的宣贯和和培训工工作，确

7、确保从事事职业卫卫生健康康体检、职业病病诊断与与鉴定岗岗位的工工作人员员全面掌掌握职业业病防治治法律和办办法的的各项要要求，要要将职业业病诊断断与鉴定定的法规规政策知知识作为为医务人人员“三基”培训基基本内容容，并纳纳入全科科医师和和住院医医师规范范化培训训教学和和继续教教育。 三、结结合实际际，进一一步加强强职业病病诊断与与鉴定能能力建设设近年来，省卫生生厅根据据卫生生部关于于进一步步加强职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理工作的的通知(卫监监督发20009882号)、卫卫生部关关于切实实履行职职责 进进一步加加强职业业病防治治工作的的通知(卫监监督发20111220号)等，先先后就加加强全省省职业

8、病病防治、规划职职业病诊诊断机构构建设和和强化职职业卫生生服务机机构审批批管理等等工作作作出部署署。全省各地地认真贯贯彻落实实，职业业卫生服服务能力力显著提提升。但但是，各各地职业业卫生服服务机构构的建设设和管理理仍存在在地区不不平衡、能力不不均衡、项目不不匹配等等问题，各地要要以党的的群众路路线教育育实践活动动为指导导，以贯贯彻落实实办法法为契契机，以以维护劳劳动者健健康权益益为出发发点，充充分利用用现有医医疗卫生生资源，在机构构设置、设施配配备、人人才培养养和技术术贮备等等方面加加大投入入、统筹筹规划，加强职职业卫生生服务机机构、特特别是职职业病诊诊断机构构的能力力建设，以满足足日益增增长

9、的职职业卫生生服务的的社会需求求。根据据国家和我我省职业业卫生服服务机构构规划要要求，各各地要进进一步加加强本地地区的职职业病诊诊断机构构的建设设，到20115年底底前，各各设区的的市在全全市范围围内设立立的职业业病诊断断机构必必须具备备所有类类别的职职业病诊诊断资质质和能力力，职业业病危害害严重的的县（市市、区）也应设置置与有关关职业病病危害种种类相适适应的职职业病诊诊断机构构并取得得相应资资质。职业病病诊断机机构的能能力建设设情况将将纳入省省对各地地公共卫卫生机构构建设考考核的范范围。四、强化化监督，严查职业病病诊断鉴鉴定的违违法违规规行为职业病诊诊断鉴定定涉及到到政府公公信力和和卫生行行

10、业形象象，受到到劳动者者和用人人单位的的广泛关关注。各地卫卫生行政政部门要要根据职业病病防治法法、职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和本办法法，制定定本地区区的职业业病诊断断、鉴定定办事机机构年度度检查计计划，加加大对职职业病诊诊断、鉴鉴定办事事机构以以及医疗疗机构的的法律法法规执行行、规章章制度建建立、职职责落实实和职业业病报告告等情况况的监督督检查力力度，严严肃查处处违法违违规行为为。省卫生生监督所所负责对对全省职职业病诊诊断、鉴鉴定办事事机构的的监督检检查工作作。对存存在未经经批准擅擅自从事事职业病病诊断的的、超范范围从事事职业病病诊断的的、出具具虚假证证明文件件的、未未按规定定程序开开

11、展职业业病诊断断与鉴定定工作等等情形的的，在依依法依规规作出行行政处罚罚的同时时，还要要追究有有关单位位责任人人的责任任。为更好地地贯彻落落实职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理办法和办办法的的要求，省卫生生厅组织织制定了了职业病病诊断与与鉴定相相关配套套表格格格式（见见附件22，电子子版可在在省卫生生厅网站站主页的的资料下下载栏下下载），现印发发给你们们，请参参照执行行。附件：1、江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定技术指指导委员员会成员员名单2、江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定相关文文书 江苏省省卫生厅厅 20133年9月月23日 附件1江苏省职职业病诊诊断与鉴鉴定技术术指导委委员会成成员名单单主 任任：

12、 朱宝立立 江苏苏省疾病病预防控控制中心心副主任：张恒东东 江苏苏省疾病病预防控控制中心心王金敖 江苏省省卫生监监督所秘 书书： 丁帮梅梅 江苏苏省疾病病预防控控制中心心白 莹莹 江苏苏省疾病病预防控控制中心心成 员员： 朱宝立立 江苏苏省疾病病预防控控制中心心 张恒东东 江苏苏省疾病病预防控控制中心心王金敖 江苏省省卫生监监督所 余宁乐乐 江苏苏省疾病病预防控控制中心心 丁帮梅梅 江苏苏省疾病病预防控控制中心心 白 莹 江江苏省疾疾病预防防控制中中心 张劲松松 江苏苏省人民民医院 谢国祥祥 南京京市疾病病预防控控制中心心 宋海燕南南京市职职业病防防治院秦 宏宏无锡市市疾病预预防控制制中心缪荣

13、明无无锡市职职业病防防治医院院田质光徐徐州市职职业病医医院许继民徐徐州市疾疾病预防防控制中中心吉俊敏常常州市疾疾病预防防控制中中心毛 洁洁苏州市市疾病预预防控制制中心刘 杰杰苏州市市第五人人民医院院张佩武南南通市卫卫生监督督所谢玖如连连云港市市卫生监监督所骆功成淮淮安市疾疾病预防防控制中中心徐 锋锋盐城市市疾病预预防控制制中心程金霞扬扬州市疾疾病预防防控制中中心姜方平镇镇江市疾疾病预防防控制中中心胡金妹泰泰州市疾疾病预防防控制中中心周新亚宿宿迁市疾疾病预防防控制中中心附件2：江苏省职职业病诊诊断与鉴鉴定相关关文书附表1 职业业病诊断断就诊登登记表附表2 关于于提供职职业病诊诊断有关关材料的的函

14、附表3 关于于提请协协助开展展职业病病诊断有有关工作作的函附表4 职业业病诊断断/鉴定定资料补补正通知知书附表5 关于于对用人人单位提提交资料料确认通通知单附表6 申请请劳动仲仲裁建议议书附表7 职业业病诊断断/鉴定定中止通通知书附表8 职业业病诊断断/鉴定定现场调调查表附表9 职业业病诊断断延期通通知书附表100职业业病诊断断记录附表111诊断断医师或或专家回回避申请请书附表122职业业病诊断断证明书书附表133签签收通知知书附件144签签收单附表155职业业病鉴定定申请书书附表166职业业病鉴定定书附表177关于于提供职职业病鉴鉴定有关关材料的的通知书书附表188关于于提供职职业病鉴鉴定有

15、关关材料的的函附表199关于于提请协协助开展展职业病病鉴定有有关工作作的函附表200职业业病鉴定定受理通通知书附表211职业业病鉴定定抽取专专家通知知书附表222职业业病鉴定定专家抽抽取记录录附表233鉴定定专家审审阅资料料意见反反馈书附表244职业业病鉴定定医学检检查通知知书附表255职业业病鉴定定会通知知书附表266职业业病鉴定定会专家家通知书书附表277职业业病鉴定定陈述及及询问记记录附表288职业业病鉴定定专家讨讨论记录录附表299签收通通知书附表300签收单单附表1：职业病诊诊断就诊诊登记表表编号：劳动者姓姓名性别联系电话身份证号号码联系地址址邮政编码码用人单位位单位联系系人联系电话

16、单位地址址邮政编码劳动者既往病史史提起诊断的职业病种类尘肺 职业业性皮肤肤病职业性性放射性性疾病职业性性眼病职业中中毒职职业性耳耳鼻喉口口腔疾病病物理因因素所致致职业病病职业业性肿瘤瘤生物因因素所致致职业病病其他他职业病病劳动者职业史（不够填填写可附附页）起止时间间工作单位位工种/岗岗位接触的危危害因素素名称 年年 月月至 年 月 年年 月月至 年 月 年年 月月至 年 月劳动者提提供的资料：劳动关关系证明明材料；劳动动者的身身份证复复印件；职业病病诊断资资料。本人申明明没有同同时在其其他职业业病诊断断机构进进行诊断断，本人人提供的的所有资资料是真真实的，如有虚虚假愿承承担法律律责任。当事人：

17、（签章章）日日期： 年 月月 日日代理人姓姓名 代理当事事人劳动者（ ）身份证号号码联系电话用人单位位（ ）代理人签签名： 日期： 年年 月 日注：1.当事人人应当提提交身份份证复印印件和劳劳动关系系相关证证明材料料等，并并在复印印件上签签名确认认。2.委托托代理的的，还应应当提交交当事人人委托书书和代理理人身份份证复印印件, 并在复复印件上上签名确确认。3.当事事人在职职业病诊诊断中所所提交的的所有材材料一概概不予退退还，请请自留备备份。4.提起起诊断的职业病病种类根根据职职业病目目录随随时调整整。附表2：关于提供供职业病病诊断有有关材料料的函编号：（用人单单位）：你单位（先生/女士）要求进

18、进行职业业病诊断断，我单单位已接接受。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法的规规定，因因职业病病诊断工工作需要要，请你你单位在在十个工工作日内内提供以以下资料料（打“”部分）：1.劳动动者职业业史和职职业病危危害接触触史。 （）2.工作作场所职职业病危危害因素素检测结结果。（）3.劳动动者职业业健康检检查结果果（如系粉粉尘接触触者，应应提供相相隔6个个月以上上合格的的高仟伏伏胸片至至少二张张）。 （ ）4.个人人剂量监监测档案案（限于于接触职职业性放放射性危危害的劳劳动者）。( )5.与诊诊断有关关的其他他资料（）。 （）如果提供供的材料料是复印印件，请请注明“此件与与原件相相符”并加盖

19、盖公章。如果你单单位在规规定的时时间内不不提供上上述有关关资料或或提供虚虚假资料料，将依依法承担担不利后后果。职业病诊诊断机构构地址：；邮政编码码：；联系人： ；联联系电话话：；传真：。机构（公公章）年月日抄送：（用人单单位所在在地安全全生产监监督管理理部门、劳动者者）。附表3：关于提请请协助开开展职业业病诊断断有关工工作的函函编号：安全生产产监督管管理局：贵局辖区区内（单单位）（先生/女士）要求进进行职业业病诊断断，我单单位已接接受，具具体见附附件1。根据中华人人民共和和国职业业病防治治法的的规定，因职业业病诊断断工作需需要，请请贵局协协助完成成以下工工作（打打“”部分），具体体见附件件2：

20、1.督促促用人单单位提供供职业病病诊断有有关资料料。 （）2.提供供用人单单位自（起始日日期）的的日常监监督检查查信息。（）3.请依依法组织织现场调调查，并并请及时时反馈工工作场所所职业病病危害因因素情况。（）4.劳动动者对用用人单位位提供的的工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果等资料料有异议议，请在在三十日日内对异异议作出出判定。 （）5.劳动动者的用用人单位位解散、破产，无用人人单位提提供工作作场所职职业病危危害因素素检测结结果等资资料，请请在三十十日内对对工作场场所职业业病危害害因素情情况作出出判定。（）如果提供供的材料料是复印印件，请请注明“此件与与原件相相符”并加盖盖公章。如遇特

21、特殊情况况不能按按时完成成相应工工作，请请函复我我单位。附件：11.用人人单位提提供职业业病诊断断有关资资料复印印件。 22.需要要提请解解决问题题的具体体内容。职业病诊诊断机构构地址：；邮政编码码：；联系人：； 联联系电话话：；传真：。机构（公公章）年月日抄送：（用人单单位、劳劳动者）。附表4：职业病诊诊断/鉴鉴定资料料补正通通知书编号：_（用人单位位）： 本机机构于_年_月_日收收到关于于_（劳动者者）的职职业病诊诊断/鉴定资资料，经经审核，认为因因_，不不符合中华人人民共和和国职业业病防治治法、职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关规定定，请

22、在收到本本通知书书之日起起十个工工作日内内将上述述资料一一次性予予以补正正。无正当理理由逾期期未按要要求补充充资料的的、视为为放弃补补充资料料，承担担不利后后果。 特此通通知。 机构地址址：；邮邮政编码码：；联系人：；联系系电话：；传真：。 机构(公章)年 月 日日附表5：关于对用用人单位位提交资资料确认认通知书书编号：（先生/女士）：年月日本本机构收收到单位位提供的的资料如如下（打打“”者为提提供的资资料）：1劳动动者的职职业史和和职业病病危害因因素接触触史。 （）2工作作场所职职业病危危害因素素检测结结果。 （）3其他他资料（ ）。（）请你在十十个工作作日内来来本机构构对用人人单位提提供的

23、资资料进行行确认。无正当当理由在在规定时时间内未未来本机机构确认认的，视视同无异异议。特此通知知。机构地址址：；邮邮政编码码：；联系人：；联系系电话：；传真：。机构（公公章）年 月 日日注：本通通知书一一式二份份，一份份留存，一份交交劳动者者。附表6：申请劳动动仲裁建建议书编号：（先生/女士）：根据年月月日你对对如下资资料有异异议（打打“”者为有有异议的的资料）：1 无无劳动关关系证明明或双方方对劳动动关系有有异议。 （）2. 劳动者者在岗时时间。 （）3 劳劳动者的的岗位。 （）4. 劳动者者的工种种。 （）请你在收收到本机机构的建建议书后后，依法法向用人人单位所所在地的的劳动人人事争议议仲

24、裁委委员会申申请仲裁裁，并向向本机构构提交仲仲裁结果果。在此此之前职职业病诊诊断/鉴鉴定中止止。特此通知知。机构（公公章）年 月 日日抄送：用用人单位位。注：本通通知书一一式三份份，一份份留存，一份抄抄送用人人单位，一份交交劳动者者。附表7：职业病诊诊断/鉴鉴定中止止通知书书编号：（先生/女士）：由于(打打“”部分)：（1）你你对用人人单位提提供的职职业病危危害因素素检测资资料等有有异议。( )（2）用用人单位位解散/破产而而无用人人单位提提供诊断断/鉴定定所需资资料。 （ ）（3）用用人单位位未提交交职业病病诊断/鉴定费费用。 （ ）（4）申申请方当当事人无无正当理理由，未未来鉴定定办事机机

25、构抽取取职业病病鉴定专家。 （ ）按照中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定管理理办法和江江苏省职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理实施办办法有关规规定（打打“”部分）： 本机构已已提请用用人单位位所在地地安全生生产监督督管理局局进行调调查，在安安全生产产监督管管理局作作出调查查结论或或判定之之前，职职业病诊诊断/鉴鉴定中止止。 （ ）用人单位位提交职职业病诊诊断/鉴鉴定费用用之前，职业病病诊断/鉴定中止。 （ ）申请方当当事人抽抽取职业业病鉴定定专家之之前，职职业病鉴鉴定中止止。（ ）特此通知知。 机构(公章)年 月 日日抄送： 用人单单位 。注：本通通知书一一式三份份，

26、一份份留存，一份抄抄送用人人单位，一份交交劳动者者。附表8：职业病诊诊断/鉴鉴定现场场调查表表（第一页页） 编号：调查日期期：。1、用人人单位基基本情况况单位名称称：， 单位位地址：，联系人：， 电话话： ，主要产品品：职工工人数：，劳动动者同岗岗位人数数：。2、用人人单位概概况（由企业业提供）3、生产产工艺流流程图（由企业业提供，重点描描述劳动动者岗位位）4、劳动动者职业业病危害害因素接接触情况况起止时间间车间（部部门）工段/岗岗位有害物质质名称每周班次次每班接触触时间备注（第二页页）5、劳动动者所在在车间（或岗位位）主要要原辅材材料、产产品使用用和生产产情况起止时间间车间（或或岗位）原辅料

27、、产品名名称日使用（生产）量全年使用用（或产产）量备注6.劳动动者使用用的主要要生产设设备情况况序号设备名称称设备规格格数量备注7劳动动者所在在岗位防防护设备备和个人人防护用用品情况况目前使用用的防护护设备或或设施及及运转情情况：序号设备名称称规格数量运转情况况备注个人防护护用品使使用情况况 （防护护用品如如：安全全帽、工工作服、安全鞋鞋、防护护手套、防尘口罩罩、护目目镜、耳耳塞、防防毒口罩罩以及防防毒面具具等）8. 同同岗位劳劳动者职职业健康康检查情情况调查人员员签名：用人单位位代表签签名：劳动者签签名：陪同调查查人员签签名： 年年 月月 日附表9：职业病诊诊断延期期通知书书编号：本机构于于

28、年月日正式式接受（用用人单位位/劳动动者）关关于（劳劳动者）的职业业病诊断断，由于于，本次次职业病病诊断需需延期进进行，经经机构负负责人批批准，期限延延长日。特此通知知。机构(公公章)年 月 日日注：本通通知书一一式三份份，一份份交用人人单位，一份交交劳动者者，一份份留存。附表100：职业病诊诊断讨论论记录编号：第页 共共页被诊断人人姓名：诊断事项项：参加诊断断人员：诊断时间间_年年_月_日诊断地点点：记录录人：一、诊断断医师个个人意见见二、综合合分析三、表决决情况四、依据据的诊断断标准五、诊断断结论六、对诊诊断结论论的不同同意见签名：注：1.本记录录任何一一项不够够填写，均可附附页。 2.本

29、本记录由由机构留留存。附表111：诊断医师师/鉴定定专家回回避申请请书（机构）： 本人人因原因因，不符符合中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法有关规规定，不不能参与与（劳动动者）的的诊断/鉴定工工作。特此申请请回避。申请人（签名）： 年 月 日附表122：职业病诊诊断证明明书编号：姓名性别身份证号号码用人单位位名称职业病危危害接触触史诊断结论论：处理意见见：诊断医师师：诊断断机构：（签名）（公章章）年月日年年月日注：1.如对本本诊断结结论有异异议，可可以在接接到本证证明书三三十日内内向江苏苏省市卫卫生局申

30、申请设区区的市级级职业病病鉴定。 2.诊诊断为职职业病的的，必要要时可以以抄送所所在地社社保部门门和工会会组织。附表133：职业病病诊断证证明书签收通通知书（劳动者者/用人人单位）：按照中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法有关规规定，本本机构对对(劳动动者)的的职业病病诊断工工作已经经结束，请在收收到本通通知书之之日起五五个工作作日内来来本机构构取职职业病诊诊断证明明书。当事人人对职业业病诊断断结论有有异议的的，从签签收之日日起三十十日内，向本机机构所在在地设区区的市级级卫生行行政部门门申请鉴鉴定。用人单

31、位位或委托托人取职业病病诊断证证明书时带单单位介绍绍信（委委托协议议书）和和签收人人身份证证复印件件。劳动动者或委委托人带带签收人人身份证证复印件件和书面面委托书书。双方方当事人人如果委委托一方方收取有有关文书书，应提提供书面面委托书书和身份份证复印印件。特此通知知。 机构地址址： ；联系人：；联系系电话：。机构(公公章)年 月 日日 注：本本通知书书一式三三份，一一份交用用人单位位，一份份交劳动动者，一一份留存存。附表144：职业病病诊断证证明书签收收单文书编号号：发送机构构：发送人（签名）： 签签收人（签名）：年 月 日 年 月 日日注：注：本签收收单一式式二份，一份留留存，一一份交签签收

32、人。 附表115：职业病鉴鉴定申请请书申请方：劳动者姓姓名性别出生年月月身份证号号码劳动者地址邮编电话照片用人单位位名称联系人地址电话机构代码邮编申请鉴定定事由随附材料料其他需要要说明的的情况承诺声明明如实提供供职业病病鉴定所所需各项项资料,若提供供虚假资资料,愿愿承担相相应法律律责任。申请人签签字（盖盖章）：年 月 日日注：1.申请市市级职业业病鉴定定当事人人应当提提交职职业病诊诊断证明明书复复印件。2.申请请省级职职业病鉴鉴定时当当事人应应当提交交职业业病诊断断证明书书和职业病病鉴定书书复印印件。附表166：职业病鉴鉴定书编号：姓名性别身份证号号码用人单位位名称职业病危危害接触触史申请鉴定

33、定主要理理由：鉴定依据据：鉴定结论论：职业病诊诊断鉴定定委员会会（公章）年月日注：1.根据中华人人民共和和国职业业病防治治法的的规定，如对设设区的市市级职业业病鉴定定结论有有异议，可可以在接接到职业业病鉴定定书十五五日内向向江苏省省卫生厅厅申请省省级职业业病鉴定定。2.省级级职业病病鉴定结结论为最最终鉴定定。附表177：关于提供供职业病病鉴定有有关材料料的通知知书 编号：（诊断/鉴定机机构）：本鉴定办办事机构构已于年年 月 日日收到关关于 （劳动者者）的职职业病鉴鉴定申请请，根据据中华华人民共共和国职职业病防防治法和职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理办法的规定定，请在在收到本本通知书书之日起起十五日

34、内内，向本本机构如如实提供供以下资资料，务务请协助助。 职业业病鉴定定办事机机构地址址： ； 邮编编： ，联系电电话： ，联系系人： 。 机机构（公公章） 年 月月 日附：请提提供以下下有关资资料并加加盖机构构公章：劳动者者职业病病诊断资资料复印印件；劳动者者职业病病鉴定资资料复印印件；劳动者者对用人人单位提提交诊断断资料确确认结果果；进行现现场调查查的，提提供现场场调查资资料和调调查结果果；进行劳劳动仲裁裁的，提提交劳动动仲裁结结论；职业病病诊断讨讨论记录录；职业病病鉴定专专家讨论论记录；与劳动动者职业业病鉴定定有关的的其他资资料。抄送：（劳动者者，用人人单位）。附表188 ：关于提供供职业

35、病病鉴定有有关材料料的函编号：（劳动者者/用人人单位）：（劳动者者/用人人单位）要求对对（先生/女士）进行职职业病鉴鉴定，我我单位已已接受。根据中华人人民共和和国职业业病防治治法的的规定，因职业业病鉴定定工作需需要，请请在十五五日内补补充提供供以下资资料（打打“”部分）：1.。 （）2.。（）3.。 （ ）如果提供供的材料料是复印印件，请请注明“此件与与原件相相符”并加盖盖公章。如果在规规定的时时间内不不提供上上述有关关资料或或提供虚虚假资料料，将依依法承担担不利后后果。职业病鉴鉴定办事事机构地地址：；邮政编码码：；联系人：；联系系电话：；传真：。机构（公公章）年月日抄送：（用人单单位所在在地

36、安全全生产监监督管理理部门、另一方方当事人人）。附表199 ：关于提请请协助开开展职业业病鉴定定有关工工作的函函编号：安全生产产监督管管理局：贵局辖区区内（单单位）（先生/女士）要求进进行职业业病鉴定定，我单单位已接接受，具具体见附附件1。根据中华人人民共和和国职业业病防治治法的的规定，因职业业病鉴定定工作需需要，请请贵局协协助完成成以下工工作（打打“”部分），具体体见附件件2：1.督促促用人单单位补充充提供职职业病鉴鉴定有关关资料。（）2.劳动动者对用用人单位位提供的的工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果等资料料有异议议，请在在三十日日内对异异议作出出判定。（）3.因劳劳动者的的用人单单

37、位解散散、破产产，无用用人单位位提供工工作场所所职业病病危害因因素检测测结果等等资料，请在三三十日内内对工作作场所职职业病危危害因素素情况作作出判定定。 （ ）如果提供供的材料料是复印印件，请请注明“此件与与原件相相符”并加盖盖公章。如遇特特殊情况况不能按按时完成成相应工工作，请请函复我我单位。职业病鉴鉴定办事事机构地地址：；邮政编码码：；联系人：；联系系电话：；传真：。 附附件1：当事人人申请鉴鉴定资料料的复印印件。 附附件2：需要提提请协助助解决问问题的具具体内容容。机构（公公章）年月日抄送：（用人单单位、劳劳动者）。附表200：职业病鉴鉴定受理理通知书书编号：_：本机构于于_年年_月月_

38、日日收到（劳动者者/用人人单位）关于_（劳劳动者）的职业业病鉴定定申请书书及所附附资料，经审核核，认为为符合中华人人民共和和国职业业病防治治法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关规规定，决决定予以以受理。特此通知知。 机构(公章)年 月 日注：本通通知书一一式三份份，一份份留存，一份交交用人单单位，一一份交劳劳动者。附表211：职业病鉴鉴定抽取取专家通通知书编号：_：本鉴定办办事机构构于_年年_月_日受理理了_（劳动者者/用人人单位）提交的的关于_（劳动动者）的的职业病病鉴定申申请。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职

39、业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关规规定，申申请人于于年月日时到抽取职职业病鉴鉴定委员员会专家家。请非非申请方方出席见见证抽取取专家的的过程，申请人人如无法法出席，可以书书面委托托他人参参加。如如申请方方无正当当理由缺缺席的，视为放放弃，鉴鉴定将自自行终止止。职业病鉴鉴定办事事机构地地址：_； 联系人人_；联系电电话_ 。 机构（公章） 年年 月 日注：本通通知书一一式三份份，一份份留存，一份交交用人单单位，一一份交劳劳动者附表222：职业病鉴鉴定专家家抽取记记录编号：根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办

40、办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关规规定，关关于_（劳劳动者）的职业业病鉴定定委员会会专家人人选，在在本机构构主持下下，于_年_月_日日，经申申请人随随机抽取取产生。本次职职业病诊诊断鉴定定委员会会正式委委员及候候补委员员由下列列专家（用代码码表示）组成。本次抽取取专家之之前已经经双方当当事人确确认回避避情况（请打“”并并作说明明）：无 有有 、 、。各方随机机抽取专专家代码码记录专业分类抽取专家家编号合计职业病临临床正式委员候补委员职业卫生生现场正式委员候补委员合计表格记录录内容，已经申申请人和和本鉴定定办事机机构共同同核对无无误。申请者或或委托人人（签名名）：鉴鉴定机

41、构构经手人人（签名名）：非申请方方当事人人（签名名）：注：1.鉴定专家家组中，职业卫卫生现场场专家11-2名，职业病病临床专专家占33-5名。2.专家家代码即即为专家家库专家家编号。3.本记记录由双双方当事事人核对对后签字字确认。4本记记录由机机构留存存。附表233：鉴定专家家审阅资资料意见见反馈书书编号：被鉴定者者姓名：1.是否否需要进进行工作作场所现现场调查查？是( ) 否( ) 拟调调查内容容。理由。2.是否否需要临临床医学学检查？是( ) 否( ) 拟检检查项目目。 理由。3.其其它需要要补充的的资料。专家签名名： 日期：注：如不不够填写写，可以以附页附表244：职业病鉴鉴定医学学检查

42、通通知书编号：（劳动者者）：根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关规规定，按按照本职职业病鉴鉴定委员员会专家家组的要要求，请请你在收到通通知后十十五日内内，在用用人单位位代表的的陪同下下，到医医院做下下列项目目医学检检查，检检查结果果经双方方签字确确认后提提交本机机构。检检查费用用由用人人单位承承担。无无特殊原原因而逾逾期未完完成检查查的，视视为自动动放弃。特此通知知。检查项目目：1. ；2. ； 3. 。职业病鉴鉴定办事事机构地地址： ； 联系人人_； 联系电电话_ 。机构（公公章）年 月 日抄送

43、：（用人单单位）。注：本通通知书一一式三份份，一份份留存，一份抄抄送用人人单位，一份交交劳动者者。附表255：职业病鉴鉴定会通通知书（第一页页）编号：_（劳动者者/用人人单位）：根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关相相关规定定，本机机构定于于_年_月_日日_时，召开 _（劳动动者）职职业病鉴鉴定会，请准时时参加。鉴定会地地点：_；地址：； 联系人人：； 联系电电话：。机构（公公章） 年 月月 日注：本通通知书一一式三份份，一份份留存，一份抄抄送用人人单位，一份交交劳动者者。职业病鉴鉴定会议议注意事项项（第二页页） 1.劳动动者携带带本人身身份证（受委托托人请携携带委托托书和身身份证）。2.请用用人单位位代表携带带单位介介绍信和和委托书书准时到到会，允允许参加加鉴定会会的被