西院病例-鼠鼠

1、: 男: 63岁入院日期: 2017-08-11 15:09: 已婚民族:籍贯: 山西省职业: 其他日期: 2017-08-11 23:29或住址:山西省忻州市繁峙县金山铺乡下浪涧村乙本89号病史陈述者: 患者本人主诉：干咳1年余，肺鳞癌1月现病史：患者2016年7月出现干咳，无发热、胸痛、，未诊治。体检胸部X线：左侧位示中纵隔直径5.31cm椭圆形密度增高不均匀阴影，边缘毛糙。当地医院胸部肺下叶占位（未见），考虑恶性可能。7月5日就诊304医院：PET/CT:右肺下叶背段肿块，约39mm，放射性摄取增高，SUVmax14.89。左肺上叶不张，弥漫性摄取，SUVmax3.98。左上肺门旁结节影

2、，摄取增高，SUVmax9.58，纵隔第5区淋巴结肿大，SUVmax6.68；纵隔7区淋肿大，SUVmax6.18，右肺门淋摄取增高，SUVmax5.51；腰椎骨质增生，同期增强CT（自阅）可见双肺多发小结节。7-6日CT引导下右肺下叶病灶穿刺活检，病理示：大片坏死组织中残留少量肿瘤细胞，考虑为鳞状细胞癌，已送检免疫组化及EGFR。2017-7-20开始第1程GP方案化疗，具体为：他滨2g d1、d8+顺铂150mg d1，过程顺利。免疫组化回报：CK(+)，Vim（ - ）， CK8/18(+) ， CK5/6(+) ， p40(+) ， DSG3(+) ， Trim29(+) ， TTF-

3、1(-) ，Napsin-A（-），CEA（-），CD56（-），Syn(-)，ALK/D5F3()，PD-L1(80%+)，PD-1(-)，Ki-67(70%)。自述EGFR突变（-）。患者出院后自觉便秘、明显，无呕吐，7-22受凉后出现一过性低热，Tmax37.6，不伴畏寒寒战，否认咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻，尿频、尿急等不适，未予特殊处理。患者病来精神、食欲稍差，体重未见明显增减。既往史：7年前高血压病，Bpmax180/100mmHg，目前口服2.5mg 1次/3天、倍他乐克25mg 1次/3天，自诉血压控制可；2017年6月体检发现：肝多发囊肿，胆囊多发；否认冠心病、等慢史,否认肝炎、结

4、核、伤寒、疟疾等传染病史，4年前因急性阑尾炎行手术治疗，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟20年，20支/天，戒烟5月。偶饮酒。婚育史：适龄婚育，配偶及2儿3女体健。史：否认中有类似疾病史，否认性、肿瘤病、遗传性疾病病史。体 格 检 查T:36.1 P:99次/分 R:18次/分 BP:126/78mmHg SpO2:98%RAHt 182cm Wt 78kg BSA 2.03m2ECOG 1分发育正常，营养良好，神志清晰，安静面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见、点、破溃。全身浅表淋未触及

5、肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、苍白、水肿，巩膜无，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清未闻及干及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率99次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠3次/分，肝脾肋下、剑下未及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，四肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。及未查。生理反射存