慢性肾衰竭的护理和查房课件

1、慢性肾衰的护理查房 概念：慢性肾衰竭（CRF） 简称肾衰，是常见的 临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。一、概 述 1. 原发性和继发性肾小球疾病2. 梗阻性肾病3. 慢性间质性肾炎4. 肾血管疾病5. 先天性和遗传性肾病 病 因 我国常见的病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等 期 肾储备能力下降期期 氮质血症期期 肾衰竭期期 尿毒症期分 期 （依据肾损害的程度） 分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GFR约50%80%25%

2、50%约10%25%10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80505025251010血肌酐（umol/L）正常高于正常，450450707707临床表现无症状肾衰早期，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血较明显，夜尿增多，水电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰晚期。肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著慢性肾衰竭分期1.水电解质、酸碱平衡失调 可出现钾+、钠+紊乱，水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等2.各系统症状体征临床表现 （1）心血管系统表现高血压和左心室肥大 高血压主要由水钠潴留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉

3、硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压心力衰竭 是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关 （3）血液系统表现 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。贫血的原因：肾脏促红细胞生成素生产减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生产的物质以及红细胞寿命缩短出血倾向 常表现为皮下出血、鼻出血白细胞异常 (4)神经、肌肉系统表现 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等

4、。 (5)胃肠道表现 食欲不振是常见的最早期表现 ，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；晚期病人呼气中可有尿味，消化性溃疡发生率较正常人高。(5)皮肤症状 常见皮肤瘙痒 (6)肾性骨营养不良症 (简称肾性骨病)(7)内分泌失调(8)易于并发感染（是主要死因之一）(9)代谢失调及其他诊 断1. 高血压病3级（极高危组） 高血压性肾病 慢性肾衰尿毒症 高血压性心脏病 心功能级 心律失常 心房纤颤2. 肺部感染主要的异常化验血生化血常规尿常规时 间肌酐umom/L尿素氮mmol/LK+mmol/L血红蛋白 g/L中性粒细胞 %尿潜血尿蛋白白细胞定性5月20日865.538.95.7910374.205月2

5、1日757.238.275.645月22日79733.955.469774.901+3+2+5月24日44212.744.4710267.806月 2日45014.384.2811064.30胸部正侧位片示：1. 右肺后下叶斑片影 2. 心影增大 3. 双侧胸膜增厚腹部B超示：1. 肝脏轻度增大并弥漫性病变 2. 胆囊炎症并结石 3. 双肾弥漫性病变 双肾多发囊肿 4. 胰、脾未见异常心电图示： 心房扑动 ST压低心三联示： BNP35000ng/L 心脏彩超示1. 全心扩大，以右房为主，室壁增厚2. 升主动脉硬化伴瓣钙化3. 二、三尖瓣返流（轻-中度）4. 肺动脉高压（中度）5. 左室顺应性

6、减低 心律失常6. 心包积液少量7. 左心收缩功能正常 评 估：1. 患者于入院当天自诉胸闷、气短、 乏力，不能平卧;2. 心脏彩超示：全心扩大；肺动脉 高压（轻度）；二、三尖瓣返流3. BNP35000ng/L4. 5月28日自诉乏力加重，咳嗽、咳 粉红色泡沫痰 P2：心功能不全 I1：遵医嘱给予一级护理，下病重，心电监护；规律血液 透析；持续鼻塞吸氧2L/min，保持吸氧管道通畅 I2：协助摇高床头30，嘱其绝对卧床休息，床上解大 小便;避免剧烈咳嗽 I3：遵医嘱给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg 2/日，左卡 尼丁注射液2g 1/日静脉滴注，冠心丹参滴丸、硝酸 甘油20mg泵入保护心脏功能

7、 I4：按时巡视病房，观察患者神智、面色及生命体征变化 评价：患者于5月30日自诉乏力、胸闷、气短较前缓解，遵医嘱停一级护理、停病重、停心电监护改二级护理；间断鼻塞吸氧2L/min 评 估：1. 咳嗽、咳白色粘痰2. 听诊双肺可闻及湿性啰音3. 5月20日血常规示：中性粒细胞74.2%P3：肺部感染I1：遵医嘱给予0.9%氯化钠50ml 头孢唑肟钠2g 2/日静滴I2：严密监测体温变化，并及时记录I3：观察患者痰液的性质、量及颜色；协助患者正 确留取痰标本并及时送检I4：为患者行各种治疗时严格无菌操作，并做好手 卫生；病室按时开窗通风，空气消毒评 价 5月24日血常规示：中性粒细胞64.8%；

8、肺部听诊湿性啰音较前缓解；体温在正常范围；痰培养阴性评估：5月28日自诉恶心、食欲差、不思饮食P4：纳 差I1.遵医嘱给予胃复安10mg肌注2/日I2.遵医嘱给予脂肪乳加强营养，复方a-酮 酸调节氨基酸代谢I3.心理护理：讲解不良的心理因素与疾病 的关系，增强战胜疾病的信心；鼓励协 助患者进食，增强营养评 价 6 月 1日起患者自诉 恶心症状缓解，可以正常进食 评 估： 5月20日患者自诉头痛、头晕；数字疼痛评分得4分无痛 最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0表示无痛，10表示最痛，被测者根据 个人疼痛感受在其中一个数字记号。 0：无痛； 1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；

9、 7-10：重度疼痛P5：头 疼I1:指导家属与患者交谈，转移注意力I2:夜间保持病室安静，减少陪员，协助 卧床休息I3:加强巡视，密切观察生命体征及头痛、 头晕症状I4:遵医嘱停NS 50ml 硝酸甘油20mg静脉 泵入评 价 于5月26日起患者自诉头痛、头晕症状缓解，数字疼痛评分得1分 评 估：1.自诉乏力，活动后感心悸、 气短，巩膜、口唇、甲床苍白2. 5月22日血常规示：血红蛋白97g/L P6：轻度贫血 I1：遵医嘱给予甲钴胺、维生素B6、叶酸、 蔗糖铁补充造血原料，济脉欣促进红 细胞生成 I2：指导患者进食含铁丰富的饮食，如： 鸡肉、鱼肉等 评 价：患者自诉乏力症状较前缓解，甲床及

10、口唇色泽较前红润，6月2日血常规示：血红蛋白110g/L评 估：患者入院时ADL评分为50分，自诉乏力；心功能级，高血压级，轻度贫血P7：活动无耐力I1：嘱患者卧床休息，做好基础护理I2：将水杯、手纸、呼叫器等放在床头易拿取的地方； 夜间睡眠时帮其打起床栏，防止坠床I3：指导床上活动，避免压疮、肌肉萎缩、深静脉血栓 等并发症的出现；变换体位时勿过猛，防止直立性 低血压的发生 ADL评分： 进餐10分，修饰0分，穿衣5分，洗澡0分，入厕5分，大便10分，小便10分，床旁转移5分，平地走45米 5分，上下楼梯0分，共计50分评 价 于5月26日 ADL评分为 80分，自诉活动后乏力症状较前缓解 ADL 评分： 进餐10分，修饰5分，穿衣5分，洗澡0分，入厕10分，大便10分，小便10分，床旁转移15分，平地走45米15分，上下楼梯0分，共计80分 评 估：通过交谈，了解到