吗啡快速滴定方法课件

1、吗啡滴定法癌痛癌痛（cancer pain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。普及规范化的癌痛治疗，任重而道远。疼痛难过！ 规范化的癌痛治疗，最关键的一步： 吗啡的剂量滴定疼痛很无奈！合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步合理的癌痛评估治疗不当痛上加痛评估内容病 史用药史疼痛程度 应当遵循”常规、量化、全面、动态评估”的原则.1 数字分级法(NRS)无痛最痛0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10癌痛评估2 面部表情疼痛评分量表法 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛评

2、估吗啡的适应症疼痛评分4分，即中度疼痛和重度疼痛出现与疼痛相关的临床危象吗 啡?确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步初始剂量的确定未使用吗啡类药物使用吗啡类药物前24h总量的 10%20% 吗啡515mg吗啡的使用情况中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定2013 NCCN更新：量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受。 将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分2-5mg短效吗啡或等效成分计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100%

3、如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100% 如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口 服静脉方法4：快速滴定法吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物阿片类药物剂量换算表2013 NCCN更新：在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透

4、皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exertion”：“极度用力或极端的挤压”的使用禁忌不良反应观察记录血压、呼吸心率变化等评估生活质量不良反应观察与防治记录临床出现的不良反应相关不良反应防治 合用精神药物 代谢异常 高钙血症 肾功能不全 用药安全：给予甲氧氯普胺等止吐药预防：持续存在，常需使用缓泻剂防治：对症治疗或适当减少药物剂量恶心呕吐便秘精神异常恶心： 预防措施：明确患者是否有规律持续的排便； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中。便秘： 单独

5、使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月镇静： 在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天。2013 NCCN更新：阿片类药物副作用管理没有痛的感觉真好！ 三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊让中国的癌痛

6、患者无痛癌痛控制的标准 按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则1 郑建清，福建医科大学附属第二医院 放疗科主任。口服吗啡的剂量滴定。2 黄红兵，中山大学肿瘤防治中心药学部。癌痛示范病房专项检查下药剂管理。足量，只进不退尾端按时给药受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重剂量调整个体化经验分享表. 剂量滴定增加幅度参考标准足量，只进不退尾端按时给药受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重剂量调整个体化尽

7、快确定q4h剂量经验分享表. 滴定剂量快速调整参考表（据药动学计算，仍需验证）初始给药X0，定义此时为C0，n小时后定义为Cn。Wang Kai. Chin J Clin Pharmacol 1995;11(4):241-246. 顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入院治疗。入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用“多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林150mg q12h”，症状反复，夜间略明显，影响休息。滴定前1日出现左侧胸背部剧烈疼痛，持续整天。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移” 。病例资料癌痛评估部位：左

8、侧胸背部性质：放电样疼痛、酸麻痛程度：剧痛，NRS 7分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适疼痛评分维持于3分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意治疗效果连续观察24小时：计算出前24小时口服吗啡的总量为255mg患者便秘严重，转换成多瑞吉8.2mg 2贴q72h 。同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 25mg（前24小时吗啡总量的10%）加用普瑞巴林150mg q12h止痛药的处方杜密克胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持辅 助 治 疗医师实际使用镇痛方案同上推荐方案 ；使用72h后爆发痛 0 次/d。镇痛后续效果评价： 患者疼痛完全控制，2w内解救爆发痛不

9、超过1次/d，NRS评分1-2分 。后续观察出院患者疼痛自评表 1.数字分级法（NRS）评分表2.自评流程3.出院使用镇痛方案 多瑞吉 8.2mg 2贴 q72h + 普瑞巴林 150mg q12h ；爆发痛口服吗啡 无 mg/次；4.备注： 出院在家一周内，起始无爆发痛，疼痛控制较好；近几日，偶有爆发痛，每日最多出现一次，口服吗啡5片解救。且自昨日起，大便无，无恶心，呕吐，其他无明显症状。 医师办公室电话： 62364031 ； 用药咨询： 62364312 患者姓名： 顾* 复诊时间： 4月14日14时28分厦门-跨界无痛病房 心得体会羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它阿片类药物.Antagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptors。羟考酮缓释片主要受CYP450 3A4酶代谢。Judith A. Paice. The Management of Cancer Pain, CA CANCER J CLIN 2011.13阶梯可联用，23、33不可联用.避免首选芬太尼贴剂（起效慢、剂量不易控制、贴剂的弊端、安全性差、只用于阿片