科主任例会课件

1、张家口市第一医院 质控办科室质控数据的采集和分析2017.02.172目录1.评审要看哪些数据2.数据的采集和分析3.“质控平台”的作用3（一）第七章（日常统计学评价）共六节1.评价医院运行的基本情况:资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果（评审前五年）。 2.评价住院医疗质量与安全：重点是：重返、死亡、并发症 1）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种） 2）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八类手术） 3）麻醉（监测四项指标） 4）住院患者安全类指

2、标（监测九项指标）一、评审要看哪些数据43.单病种管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染（体现规范诊疗）4.重症医学（ICU）质量监测指标（体现医院急危重症收治能力）5.合理用药监测指标（医院执行力）6.医院感染控制质量监测指标（医院执行力）5（二）一至六章具体条款涉及的指标第一章：1.1.1.1、1.1.3、1.2.3、1.2.4第四章：4.2.7、4.4.1、4.4.2、4.4.3、4.4.4。 4.4.5、4.4.6、4.5.2 4.5.7、4.6.8、4.8.4第五章：5.3.10第六章：6.2.5共计176个指

3、标。上述所有是三级医院评审细则对医院质理管理的客观的、量化的要求。三级医院评审细则对医院质理管理的客观的、量化的要求.docx。数量持续改进百分比%合格率正确率达标率知晓率评估率准确率。数量次/年件/年/百张床位项目时限61131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科【】符合“

4、”，并有卫生部批准的临床重点专科。 国家卫计委依托医院质量监控系统等数据上报系统，收集汇总三级综合医院病案首页数据，并以此作为考核的重要依据和方法。 对于医生来说，电子病历首页填写的重点和难点是出院诊断，包括主要诊断的选择、次要诊断的排列、出院诊断对应入院病情的填写。72015年1.型糖尿病占住院患者总数的比例8.40%2.脑梗赛占住院患者总数的比例7.12%3.冠心病占住院患者总数的比例6.93%2016年1.脑梗塞占住院患者总数的比例6.20%2.冠心病占住院患者总数的比例5.49%3.型糖尿病占住院患者总数的比例4.48%序号住 院 重 点 疾 病1急性心肌梗死2充血性心力衰竭3脑出血和

5、脑梗死4创伤性颅脑损伤5消化道出血（无并发症）6累及身体多个部位的损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期与长期并发症10结节性甲状腺肿11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生13肾衰竭14败血症（成人）15高血压病（成人）16急性胰腺炎17恶性肿瘤术后化疗18恶性肿瘤维持性化学治疗我院上报市卫计委的统计数据10 1、和科室相关的主要有哪些数据？ “质控平台”- 指标说明书。 2、如何分析职能科室通报的数据？ 3、如何采集科室的过程数据 4、如何利用管理工具 困惑科主任的问题：二.科室质控数据的采集和分析11医院运行基本监测指标、质量与安全管理指标汇总表（医管

6、科 2017年月）医院运行基本监测指标质量与安全管理指标目标值产科 妇科骨外一科骨外二科泌尿外科普外一科普外二科神经外科血管外科耳鼻喉科口腔科眼科工作负荷门诊量出院人数手术例数三四级手术例数20%工作效率平均住院日12实际使用病床数实际病床使用率床位周转次数治疗质量死亡例数危重患者抢救例数危重患者抢救成功率医疗质量与安全管理指标手术后并发症例数非计划重返手术室例数住院超过30日患者例数住院超过30日患者上报率100%输血申请单合格率100%不良事件报告例数多学科联合会诊职能部门通报的质控指标1.病源结构、病种变化2.有无化疗及危重症转科患者3.医技检查等待时间3.临床路径、单病种的管理1.危重

7、症及疑难患者的占比?2.并发症及非计划再次手术?3.多学科诊疗衔接?4.医疗纠纷？12医院效率医疗质量技术水平管理水平1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天

8、数有降低趋势。评审标准评审要点111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有

9、增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。4.5.7.4【C】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。4.5.7.5【C】 对住院

10、时间超过30天的患者进行管理与评价（）1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有主管部门监管。【B】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。16科室医疗质量安全数据指标项目目标值床位使用率85%-93%平均住院日床位周转次数住院患者满意度95%甲级病案率90%入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%临床主要诊断病理诊断符合率80%处方合格率95%输血适应症合格率90%开展成分输血比例90%CT检查阳性率70%MRI检查阳性率70%大型X光检查阳性率70%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）50%临床路径管理病种完成率70%科室单病种质控病种数及科室患者人数院内急会诊到位时间10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率80%科室重点疾病平均住院日（科室疾病谱前三位）科室重点疾病治愈好转率90%科室重点疾病平均住院费用住院时间超30天人数15天内再住院人数31天内再住院人数外科科室手术比例（产科剖宫产率）清洁手术切口甲级愈合率98%择期