泌尿系统梗阻课件

1、 泌尿系统(m nio x tn)梗阻扬州大学(dxu)临床医学院泌尿外科 王业华第一页，共三十二页。9/6/20221泌尿系统梗阻尿 路：肾小盏到尿道外口的引流排泄通道称尿路，以膀胱为界分为上尿路和下尿路 尿路梗阻：泌尿系统本身或以外的一些病变都能引起(ynq)泌尿系管腔的梗阻，将影响尿液的分泌和排出，造成尿液滞留第二页，共三十二页。9/6/20222泌尿系统梗阻 机械性梗阻病因 动力性 与不同年龄和性别有关 小儿：先天性畸型 成人：结石 损伤 肿瘤 结核 妇女： 盆腔(pnqing)疾病 老年男性：BPH第三页，共三十二页。9/6/20223泌尿系统梗阻第四页，共三十二页。9/6/2022

2、4泌尿系统梗阻病理(bngl)生理梗阻以上的尿路扩张(kuzhng)，管腔内压增高，肾小球滤过率、肾小管重吸收和尿液排泄都受到了影响早期管腔内压增高，管壁肌肉蠕动加强，尚能克服部分梗阻即代偿性，当梗阻持续存在时尿路扩张，管壁血供减少，肌肉萎缩而变薄，张力减退导致尿液滞留即失代偿第五页，共三十二页。9/6/20225泌尿系统梗阻肾内“ 安全阀”：肾盂内达到一定压力时肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接(zhji)进入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂周围，肾盂内压力下降，肾小球滤过恢复，但尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环第六页，共三十二页。

3、9/6/20226泌尿系统梗阻治疗原则(yunz) 解除梗阻 防止感染 保护肾功能第七页，共三十二页。9/6/20227泌尿系统梗阻肾积水hydrohephrosis定义：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盏肾盂扩张，实质萎缩间歇性肾积水妊娠期间轻度肾积水：右侧(yu c) 生理性治疗：去除病因 肾造瘘术 肾切除术第八页，共三十二页。9/6/20228泌尿系统梗阻病案(bng n)讨论病历摘要男性， 74岁，因夜尿增多，排尿困难3年，排尿不出1天急诊入院。3年来患者夜尿 增多，最初每晚2-3次，最近数达5-6次，伴排尿踌躇，尿线细而分叉，射程短，时间长等症状，有时呈点滴状，最近一天排尿不出

4、，下腹部胀痛不适，不时有尿液浸出，打湿内裤。在急诊室导尿放出尿液930ml。留置导尿管送入病房。入院检查:P 78次/分，Bp18/10Pa，心肺无特殊，腹部（-）。双肾未扪及，肾区无叩击(ku j)痛，留置导尿管通畅，引流清亮尿液。肛查：前列腺III度增大，表面光滑，质地中等，中央沟消失。国际前列腺症状评分（I-PSS）21分，生活质量指数 L为4分，经肛B超前列腺大小为54mm x 50mm x 47mm，泌尿系平片未见阳性结石，静脉尿路造影双肾功能形态大致正常，膀胱影像边缘毛糙，膀胱颈部有负影为导尿管气囊，隐约可见“日出症”。【膀胱镜检可见倒“V”改变，中央突入膀胱，膀胱壁明显小梁增生。

5、第九页，共三十二页。9/6/20229泌尿系统梗阻讨论一：1、初步诊断是什么，诊断依据是什么2、还需要补充(bchng)哪些检查3、如何进行该病的鉴别诊断第十页，共三十二页。9/6/202210泌尿系统梗阻讨论二：该病人已行尿流率检查Qmax8ml/s , PSA5ng/L，MRI提示前列腺增生症，目前诊断明确前列腺增生症。1、如何选择该病人的治疗方法2、如果采用手术治疗可能会出现(chxin)哪些并发症第十一页，共三十二页。9/6/202211泌尿系统梗阻良性(lin xn)前列腺增生benign prostatic hyperplasia BPH扬州大学(dxu)临床医学院泌尿外科 王业华

6、第十二页，共三十二页。9/6/202212泌尿系统梗阻 解 剖1912年Lowsley将前列腺分成五个叶: 前、中、后及两侧叶。后叶：前列腺癌好发；侧叶、中叶：前列腺增生1968年McNeal把前列腺分成四个区: 移行(y xn)区、外周区、中央区、前纤维肌区 移行区：前列腺增生起始部 外周区：前列腺癌，前列腺炎好发部位第十三页，共三十二页。9/6/202213泌尿系统梗阻第十四页，共三十二页。9/6/202214泌尿系统梗阻 流行病学(li xn bn xu) BPH是老年男性常见病，青春期后前列腺发育成熟约26g发病率：40岁8%、4050岁约20、5060岁约50，80岁903150岁间

7、，前列腺重量的倍增(bi zn)时间(doubling time)是4.5年，而在5170间其倍增(bi zn)时间为10年,70岁后是20年第十五页，共三十二页。9/6/202215泌尿系统梗阻 病 因老龄和有功能的睾丸是公认的发病(f bng)基础1. 激素与BPH 双氢睾酮含量的增加 雌激素与雄激素间平衡失调第十六页，共三十二页。9/6/202216泌尿系统梗阻2. 多肽生长因子与BPH 表皮(biop)生长因子(EGF) 成纤维细胞生长因子(FGF) 胰岛素样生长因子(IGF) 转化生长因子(TGF-) 血小板原生长因子(PDGF)3. 间质上皮相互作用4. 细胞的增殖与凋亡5. 血管

8、新生第十七页，共三十二页。9/6/202217泌尿系统梗阻 病理(bngl)生理前列腺增生始于围绕尿道精阜部位的移行带。随着腺体的增生，外周带组织被压扁形成(xngchng)假包膜，称前列腺外科包膜，此膜坚韧有弹性，与移行带之间有疏松组织易分离。如有炎症等形成粘连，不易分离第十八页，共三十二页。9/6/202218泌尿系统梗阻BPH引起排尿梗阻的三方面原因1. 平滑肌 前列腺内围绕膀胱颈的平滑肌在逼尿肌收缩时不松弛2. 腺瘤 前列腺腺瘤增大(zn d)，堵塞尿道3. 逼尿肌 代偿肥大，发生不稳定收缩第十九页，共三十二页。9/6/202219泌尿系统梗阻BPH后尿道延长尿道阻力增加排尿困难逼尿肌

9、增厚(代偿)小梁小室和憩室形成排尿困难尿潴留膀胱高度扩张(失代偿)输尿管末端瓣膜功能丧失尿液返流肾积水肾功能损害、尿潴留、感染、结石等 注意：前列腺增生程度与尿流梗阻的程度并不一定呈比例 ，而与增生部位(bwi)的位置有直接关系第二十页，共三十二页。9/6/202220泌尿系统梗阻临床表现50岁以上开始出现症状 1. 尿频 夜间显著 最初症状 2. 进行性排尿困难 最重要的症状 3. 尿潴留、充溢性尿失禁 4. 并发症：血尿 尿路感染 膀胱结石 肾功能减退 腹股沟斜疝、痔疮等 5. IPSS国际前列腺症状评分，生活质量(zhling)评估 第二十一页，共三十二页。9/6/202221泌尿系统梗

10、阻国际(guj)前列腺症状评分表（IPSS）在过去一个月， 没 在5次之中 少于 等于 多于 几乎您有否以下症状 有 少于1次 半数 半数 半数 每次1.是否有尿不尽感？ 0 1 2 3 4 52.两位排尿间是否 经常短于两小时? 0 1 2 3 4 53.是否经常有间断 性排尿？ 0 1 2 3 4 54.是否经常有憋尿 困难？ 0 1 2 3 4 55.是否经常有尿线 变细现象？ 0 1 2 3 4 56.是否经常需要用力 才能开始排尿？ 0 1 2 3 4 5 没有 1次 2次 3次 4次 5次或以上7.从入睡到早起一般 需要起来排尿几次？ 0 1 2 3 4 58.如果在您的后半生始终

11、 高 满 大 满 可 不满 苦 很 伴有现在的排尿症状， 兴 意 致意 以 太意 恼 糟 您认为如何 0 1 3 3 4 5 6第二十二页，共三十二页。9/6/202222泌尿系统梗阻诊 断 1. 病史、体检、直肠指检 2. B超检查：经直肠BUS 测定前列腺三径 体积： 三径积0.52 重量(zhngling): 1.05体积 残余尿测定第二十三页，共三十二页。9/6/202223泌尿系统梗阻3. 尿流动力学 尿流率： MFR20ml/s 正常 MFR15ml/s 排尿不畅 MFR10ml/s 梗阻严重 膀胱功能测定 尿道压力测定4. 泌尿系造影(zoyng)5. 尿道膀胱镜检查6. CT和

12、MRI7. 肾图等检查8. PSA测定第二十四页，共三十二页。9/6/202224泌尿系统梗阻 鉴别(jinbi)诊断 1. 膀胱颈挛缩 2. 前列腺癌 3. 膀胱肿瘤 4. 尿道狭窄(包皮口狭窄) 5. 神经源性膀胱 6. 前列腺囊肿(nngzhng) 7. 精阜增生第二十五页，共三十二页。9/6/202225泌尿系统梗阻 治 疗1. 警惕性等待 watchful waiting2. 药物(yow)治疗 受体受阻滞剂: 酚苄明，高特灵、桑塔1，哈乐1a 5还原酶抑制剂：保列治 爱普列特 植物制剂：舍尼通 生长因子抑制剂：通尿灵第二十六页，共三十二页。9/6/202226泌尿系统梗阻 3. 非

13、手术治疗 经尿道气囊扩张 尿道记忆(jy)金属支架 经尿道高温治疗 激光治疗 体外高强度聚焦超声 第二十七页，共三十二页。9/6/202227泌尿系统梗阻 4.手术治疗：切除增生部分，非整个腺体 腔内手术治疗：TURP、TUVP、TULP 姑息性手术治疗：膀胱造瘘 开放性手术治疗 手术适应症 绝对适应症：a.尿潴留 b.反复肉眼血尿 c.肾功能不全 d.膀胱结石 e.反复尿路感染 f.巨大膀胱憩室 相对适应症：a.LUTS影响(yngxing)生活质量 b.主观愿望第二十八页，共三十二页。9/6/202228泌尿系统梗阻手术方法(fngf) a.耻上经膀胱前列腺切除术 b.经耻后前列腺切除术

14、c.经会阴部前列腺切除术开放术后并发症 a.术后出血 b.尿路感染 c.排尿困难 d.尿失禁 e.尿潴留 f.急性附睾炎 g.术中意外损伤 h.静脉血栓形成 I.水电解质平衡紊乱 j.性功能障碍 第二十九页，共三十二页。9/6/202229泌尿系统梗阻TURP术后并发症：1、 TURP综合征，2、术后出血，3、尿失禁，4、被膜穿孔，5、意外损伤6、急性附睾炎，7、尿储留，8、性功能障碍，逆行射精。9、静脉血栓(xushun)形成，10、尿道狭窄第三十页，共三十二页。9/6/202230泌尿系统梗阻急性(jxng)尿潴留acute retention of urine 病因 ： 梗阻性 动力性 明确病因，解除梗阻 针灸：腰麻和肛管直肠手术后 保留导尿 耻上穿刺(chunc)抽液或膀胱造瘘第三十一页，共三十二页。9/6/202231泌尿系统梗阻内容(nirng)总