老人身体与心理状况调查问卷

1、老人身体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。姓名 年龄 性别 教育程度，一般情况：1请问你是哪里人？2你觉得自己是个什么性格的人？3您有什什么兴趣趣爱好？4你的主主要经济济来源是是什么？大概多多少？5现在的的婚姻状状况如何何？家里里现在有有几口人人？7你子女女的情况况都怎么么样呢（工作状状况、经经济收入入）？8你平常常参加活活动吗？都参加加哪些活活动呢？9你与哪哪些人交交往的比比较多呢呢？健康状况况：自评评：1你你对健康康的定义义是什么么？2你觉得得自己健健康吗？3你觉得得的自己

2、己的身体体状况怎怎么样？4平时会会自己采采取措施施来加强强个人的的健康吗吗？若有有，什么么措施呢呢？5现现在患有有什么疾疾病吗？6你是如如何看待待自己的的疾病的的？7去医院院看过这这个病吗吗？8现在有有采取什什么治疗疗措施吗吗？（医医嘱或自自行措施施）9你觉得得你对医医生和护护士的遵遵嘱能严严格执行行吗？10平时时关注老老年人的的一些保保健知识识吗？若若关注，最关心心哪方面面？11平时时会定期期医院体体检吗？会，为为什么；不会，为什么么？12如何何您生病病了你会会及时就就诊吗？13你对对现在的的医疗体体系有什什么看法法吗？营养代谢谢型态：1平常常吃饭食食欲怎么么样？2三餐都都吃些什什么？3您有

3、偏偏食的习习惯吗？4平常吃吃营养保保健品吗吗？吃，是什么么？5抽烟喝喝酒吗？活动与运运动型态态： 11像吃饭饭、穿衣衣等日常常活动能能自己完完成吗？ 2平常常参加体体育锻炼炼吗？有有，是什什么？ 3是否否借助轮轮椅、义义肢等辅辅导工具具？（自自己观察察） 4一般般运动完完成后感感觉怎么么样？ 5平常常都参加加什么娱娱乐活动动？睡觉与休休息：11您觉得得自己日日常睡觉觉怎么样样？（多多梦、失失眠、早早醒等）2一天大大概睡多多久呢？（中午午、晚上上）3有没有有借助药药物或其其它方式式入睡呢呢？4睡前都都有什么么习惯？5休息后后感觉精精神怎么么样？角色：11对现在在的生活活角色您您还适应吗吗？2对现

4、在在的生活活有没有有什么期期望呢？ 心理状况况：1您您如何看看待自己己呢（自自我感觉觉）？2平常容容易生气气吗？若若有，都都因为什什么事呢呢？ 3现在各各方面有有没有什什么烦恼恼的事？有，是是什么？4会感到到恐惧吗吗？哪些些方面？5觉得自自己的心心态怎么么样？6时常会会感到焦焦虑吗？为什么么焦虑呢呢?7生活中中有没有有让你害害怕的事事？8会不会会为一些些事感到到沮丧呢呢？9你对生生活有什什么看法法？10你如如何看待待死亡呢呢？11自我我感觉会会抑郁吗吗？12子女女或亲朋朋好友会会经常关关心你、来看望望你吗？13平常常有没有有感觉失失落、不不被别人人需要呢呢？14如果果有，您您会怎么么办？15会

5、不不会感觉觉孤独呢呢？16感到到孤独时时会采取取什么办办法来排排解呢？17你和和子女常常见面吗吗？18你对对子女有有什么期期待吗？19生病病的时候候会不会会害怕子子女嫌弃弃自己？ 对现居地地的看法法： 11你是怎怎么到这这来的？你愿意意在这生生活吗？2你对这这满意吗吗？不满满意，有有什么意意见吗？3这的生生活水平平怎么样样？3这的医医疗水平平怎么样样？4这平常常都参加加开展一一些什么么活动？你参加加吗？5这的工工作人员员和服务务人员态态度怎么么样？实践地负负责人问问卷：姓名： 职务：1你在这这工作多多久啦？2这有多多少位老老人？3老人的的一般状状况怎么么样？（身体、心理、精神）4老人入入住有什

6、什么条件件吗？5这里针针对老人人都采取取一些什什么政策策？6为促进进老人的的身体心心理健康康，平时时都开展展一些什什么活动动？7医疗水水平和构构成如何何呢？8资金一一般从哪哪里获得得？9你觉得得你们这这里做的的比较好好的方面面是什么么？10有没没有一些些地方做做得不够够好呢？ 哪些些方面？针对老年年人的心心理状况况，特别别选定一一些专业业量表来来对老年年人进行行测评。老年抑抑郁量表表，老年年人信心心量表，生活满满意度指指数，幸幸福度量量表。老年抑郁郁量表（GDCC）选择最切切合您最最近一周周来的感感受的答答案是否1你对生活活基本上上满意吗吗？012你是否已已经放弃弃了许多多活动和和兴趣？103

7、你是否觉觉得生活活空虚？104你是否常常感到厌厌倦？105你觉得未未来有希希望吗？016你是否因因为脑子子里有一一些想法法摆脱不不掉而烦烦恼？107你是否大大部分时时间精力力充沛？018你是否害害怕会有有不幸的的事落到到你头上上？109你是否大大部分时时间感到到幸福？0110你是否常常感到孤孤立无援援？1011你是否经经常坐立立不安，心烦意意乱？1012你是否希希望呆在在家里而而不愿意意去做些些新鲜事事？1013你是否常常常担心心将来？1014你是否觉觉得记忆忆力比以以前差？1015你觉得现现在生活活很惬意意？0116你是否常常感到心心情沉重重、郁闷闷？1017你是否觉觉得象现现在这样样生活毫

8、毫无意义义？1018你是否常常为过去去的事忧忧愁？1019你觉得生生活很令令人兴奋奋吗？0120你开始一一件新的的工作困困难吗？1021你觉得生生活充满满活力吗吗？0122你是否觉觉得你的的处境毫毫无希望望？1023你是否觉觉得大多多数人比比你强的的多？1024你是否常常为些小小事伤心心？1025你是否常常觉得想想哭？1026你集中精精力困难难吗？1027你早晨起起的很快快活吗？0128你希望避避开聚会会吗？1029你做决定定很容易易吗？0130你的头脑脑象往常常一样清清晰吗？01表现为抑抑郁的评评分为：回答为“否“的被认认为是抑抑郁反映映的问题题：1, 5, 7, 9, 155, 119,

9、21, 277, 229,330回答为“是“的被认认为是抑抑郁反映映的问题题：2, 3, 4, 6, 8, 100, 111, 12, 133,144, 116, 17, 188, 220, 22, 233, 224, 25, 266, 228评分=所所有问题题的答案案解释（11）对于于结果应应给予慎慎重的解解释（2）评评分位于于0110，正正常；111113 边边界状态态；144300 抑郁郁老年人信信心量表表(PGGC)因子1激越越1今年有有更多的的琐事因因扰我。 是 (否否)2我有有时因为为过分担担心而不不能入睡睡。 是(否)3我为为许多事事情感到到难过。是 (否否)4我对对许多事事情感

10、到到恐惧。 是 (否否)5我在在理智上上失去控控制的次次数比以以前多了了。是 (否否)6多数数时间内内我感到到生活艰艰难。是是 (否否)7我做做事时很很紧张。 是 (否否)8我很很容易坐坐立不安安。 是 (否否)因子2对自自己年龄龄的态度度1随着着我年纪纪变老事事情越来来越糟。 是 (否否)2我的的精力和和去年一一样旺盛盛。(是是) 否3今年年有更多多的琐事事困扰我我 是 (否否)4人老老了自然然就不中中用了 是 (否否)5我老老了之后后发现事事情比原原先想象象得好。(是) 否6我有有时感到到生命没没有价值值。 是 (否否)7我现在在和年轻轻时一样样幸福。(是) 否因子3孤独独与不满满1你是是

11、否在很很多时间间里感到到孤独? 是 (否否)2我常常与朋友友及亲戚戚见面。(是) 否否3我有有时感到到活着没没什么意意义。是是 (否)4多数数时间里里我的生生活很艰艰难。 是 (否否)5你是是否对自自己目前前的生活活感到满满意? (是是) 否6我为为许多事事情感到到难过。是 (否)7人们们的过去去比现在在幸福。 是 (否否)8人应应该为今今天生活活，而不不应为明明天担忧忧。(是是) 否生活满意意度指数数(LSSI)生活满意意度指数数(LSSI)是=1不是=22一般=331当我我老了以以后发现现事情似似乎要比比原先想想象得好好2与我我所认识识的多数数人相比比，我更更好地把把握了生生活中的的机遇3

12、现在在是我一一生中最最沉闷的的时期4我现现在和年年轻时一一样幸福福5我的的生活原原本应该该更好些些。6我所做做的事多多半是令令人厌烦烦和单调调乏味的的7我估计计最近能能遇到一一些有趣趣的和令令人愉快快的事8我现在在做的事事和以前前做的事事一样有有趣9我感到到老了、有些累累了。10我感感到自己己确实上上了年纪纪，但我我并不为为此而烦烦恼。11回首首往事，我相当当满足12即使使能改变变自己的的过去，我也不不愿有所所改变13与其其它同龄龄人相比比，我曾曾做出过过较多愚愚蠢的决决定14与其其它同龄龄人相比比，我的的外表较较年轻15我已已经为一一个月甚甚至一年年后该做做的事制制订了计计划16回首首往事，

13、我有许许多想得得到的东东西均未未得到17与其其它人相相比，我我惨遭失失败的次次数太多多了18我在在生活中中得到了了相当多多我所期期望的东东西19不管管人们怎怎样说，许多普普通人是是越过越越糟，而而不是越越过越好好了生活满意意度指数数B(LLSIBB)生活满意意度指数数B(LLSIBB)1你这个个年纪最最大的好好处是什什么2今后五五年你打打算做什什么?你你估计今今后的生生活会有有什么变变化3你现在在生活中中最重要要的事情情是什么么?4与早期期的生活活相比，你现在在是否幸幸福?5你是否否曾担心心人们期期望你做做的事你你却不能能胜任你无法法满足人人们对你你的要求求?6如果你你想怎样样就能怎怎样，那那

14、么你最最喜欢生生活在哪哪里(国国家名)?7你感到到孤独的的时间有有多少?8你感到到生活无无目的的的时间有有多少?9你希望望将来与与好朋友友在一起起的时间间更多一一些还是是自己独独处的时时间更多多一些?10你在在目前的的生活中中发现多多少不幸幸的事情情?11当你你年迈之之后，事事情比原原先想象象得好还还是不好好?12你对对自己生生活的满满意程度度如何?幸福度量量表姓名（ ）性别别（ ）出生日日期（ ）职业业( )、文化化程度（ ）1你处于于巅峰状状态吗？是=1不是=22一般=332你情绪绪很好吗吗？3你对自自己的生生活特别别满意吗吗？4你感到到很走运运吗？5你烦恼恼吗？6你非常常孤独或或与人疏疏远吗？7你忧虑虑或非常常不愉快快吗？8你会因因为不知知道将会会发生什什么事情情而担心心吗？9你为自自己目前前的生活活状态感感到哀怨怨吗？10总的的来说，生活处处境变得得使你满满意吗？11你像像年轻时时一样高高兴吗？12这段段时间是是一生中中最难受受的时期期吗？13你所所做的大大多数事事情都单单调或令令你厌烦烦吗14过去去你感兴兴趣做的的事情，现在仍仍然乐在在其中吗吗？1