偏头痛的诊治与SMART管理

1、S.M.A.R.T偏头痛临床智慧管理(一)筛查与诊疗第1页Part 1偏头痛介绍第2页 偏头痛 偏头痛是一个常见慢性神经血管性疾病，其病情特征为重复发作、一侧或双侧搏动性猛烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功效障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约 1/3 偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状。第3页发病机制血管学说神经学说三叉神经血管学说发病机制未完全确定第4页常见原发性头痛01 偏头痛0203丛集性头痛和其它三叉自主神经头痛0102担心性头痛03丛集性头痛和其它三叉自主神经头痛第5页偏头痛危害与诊治现实状况第6页Yu S, et al. Headache.;52(4):582

2、-91.全国普通人群随机抽样5041名非相关成年受访者（18-65岁）。采取Lifting The Burden问卷汉字转译版以面谈访问调查原发性头痛在中国大陆患病率和负担。偏头痛多方面、显著影响患者生活质量第7页偏头痛是进展性疾病1，慢性化会带来很多危害2-4Loder E, Biondi D. Headache. ;43:135-143 Marcelo E. et al. Curr Opin Neurol. ;21(3):301-8. Katsarava Z, et al. Neurology.;62(5):788-90.Borsook D,Dodick DW. Neurol Clin P

3、ract.;5(4):317-325.人群研究显示，84%偏头痛患者一年后症状仍连续存在2。发作性偏头痛患者随访1年临床研究(n=532)显示，14%患者转为慢性偏头痛3。慢性偏头痛相比发作性偏头痛残疾更显著，生活质量更差、合并疾病更多、花费更高4。超出4%为慢性每日头痛1其中75% 原因是由偏头痛转化而来1 发作性偏头痛慢性偏头痛第8页调查显示我国偏头痛年患病率为9.3%1，超出二分之一偏头痛患者未曾取得诊疗2中国大陆人群抽样调查(n=5041)显示，偏头痛年患病率为9.30%，超出二分之一偏头痛患者(52.7%)未曾取得诊疗2。临床诊治中存在主要问题：就诊率低、诊疗率低、预防性治疗不足、止

4、痛药品被过分使用。Yu S, et al. Headache ;54:601-609.Liu R, et al. JHeadachePain.;14:47. 第9页Part 2:偏头痛筛查与诊疗第10页第11页偏头痛分类第12页Screen【偏头痛筛查】假如对ICHD-3beta头痛诊疗标准不熟悉，使用快速筛查工具可能有利于临床诊疗。ID Migraine 是一个3项问题筛查量表，判断有没有头痛功效残疾、恶心和畏光畏声症状。Peng KP,Wang SJ. Acta Anaesthesiol Taiwan.;50(2):69-73. 中国偏头痛诊疗治疗指南. 中华疼痛医学杂志. , 17(2)

5、:65-86.中国偏头痛诊疗治疗指南（）：偏头痛筛选问卷（ID Migraine）适合用于门诊或非专科医师对偏头痛筛查。第13页中国偏头痛诊疗治疗指南. 中华疼痛医学杂志. , 17(2):65-86.你头痛时有这些症状吗？（2个回答“是”则偏头痛筛查阳性）近3月内是否有1天因头痛造成社会、职业、学习或日常活动受影响？【是】/【否】头痛时有恶心或胃部不适吗？【是】/【否】头痛时怕光吗？【是】/【否】偏头痛快速筛查问卷（ID Migraine）第14页Migraine【偏头痛诊疗】偏头痛诊疗标准A. 符合B-D项特征最少5 次发作B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)连续4 72小时C. 最少有以

6、下中2项头痛特征单侧性搏动性中或重度疼痛日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时防止这类活动D. 头痛过程中最少伴随以下1 项恶心和(或)呕吐畏光和畏声E. 不能归因于其它疾病中国偏头痛诊疗治疗指南. 中华疼痛医学杂志. , 17(2):65-86.第15页原发性头痛判别诊疗中国偏头痛诊疗治疗指南. 中华疼痛医学杂志. , 17(2):65-86.第16页Aura【偏头痛先兆】A. 符合B-D 特征最少2次发作B. 先兆最少有以下1种表现，没有运动无力症状：完全可逆视觉症状, 包含阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)完全可逆感觉异常, 包含阳性表现(如针刺感)和(或

7、)阴性表现(如麻木)完全可逆言语功效障碍C. 最少满足以下2项：同向视觉症状和(或)单侧感觉症状最少1个先兆症状逐步发展过程 5 分钟, 和(或)不一样先兆症状接连发生, 过程 5 分钟每个症状连续5 60 分钟D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60 分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊疗标准B-D项E. 不能归因于其它疾病中国偏头痛诊疗治疗指南. 中华疼痛医学杂志. , 17(2):65-86.第17页无先兆偏头痛有先兆偏头痛A. 最少有5次满足标准B-D头痛发作B. 发作连续4-72h(未经治疗或治疗无效)C. 头痛最少含有以下4项特征中2项：偏侧分布；搏动性；中或重度疼痛程度；日常活动

8、造成头痛加重或头痛造成日常活动受限（如走路或登楼）D. 头痛发作时最少有以下1项：恶心和(或)呕吐；畏光和畏声E. 无法用另一个ICHD-3头痛疾患诊疗来更加好地解释A. 最少有2次符合标准B和C发作B. 以下1种完全可逆先兆症状：视觉；感觉；言语和（或）语言；运动；脑干；视网膜C. 以下4项特征中最少有2项：最少1种先兆症状逐步进展5min和（或）两种或各种 症状相继出现；每个先兆症状连续5-60min；最少1个先兆症状是单侧；先兆伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛D. 没有另一个ICHD-3头痛疾患诊疗能更加好地解释，且短暂性缺血发作已被排除。冯智英等.国际头痛疾患分类第3 版（试用

9、版）原发性头痛部分解读.神经病学与神经康复学杂志.;10(2):121-140.ICHD-3beta诊疗标准：发作性偏头痛第18页Red Flag【头痛红色预警】头痛患者进行辅助检验指征：伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除经典视觉、感觉先兆外）或认知障碍；突然发生、快速到达高峰猛烈头痛（霹雳样头痛）；伴有发烧；成年人尤其是50岁后新发头痛；有高凝风险患者出现头痛；有肿瘤或艾滋病史者出现新发头痛；与体位改变相关头痛。中国偏头痛诊疗治疗指南. 中华疼痛医学杂志. , 17(2):65-86.第19页Treatment【偏头痛综合治疗】主动开展患者教育。充分利用各种非药品干预伎俩, 包含按摩、

10、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。药品治疗包含头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗, 注意循证地使用。中国偏头痛诊疗治疗指南. 中华疼痛医学杂志. , 17(2):65-86.第20页Part 3:偏头痛治疗药品使用第21页偏头痛急性期治疗药物目：快速止痛，减少再发B阿片类（有成瘾性, 可造成 MOH 并诱发对其它药品耐药性, 故不予常规推荐）C特异性药品： 曲坦类(IA级推荐）：当前国内有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦（越早应用效果越好。出于安全考虑, 不主张在先兆期使用） 麦角类：麦角胺咖啡因（极小量麦角胺类即可快速造成MOH） 降钙素基因相关肽 ( CGRP) 受体拮抗剂对症：甲氧

11、氯普胺、多潘立酮、异丙嗪等 ANSAIDs：布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚等。D第22页偏头痛预防治疗主要意义偏头痛预防治疗天天用药、连续几个月或几年以降低头痛发作频率与疼痛程度。偏头痛预防治疗意义：偏头痛是遗传性脑生化功效失调，存在各种神经递质改变。所以，连续使用一个以上递质系统作用药品可取得良好偏头痛预防效果。偏头痛预防治疗可降低慢性化风险。Silva-Nto RP, et al. J Neurol Sci.;337(1-2):38-41.第23页预防性治疗启用1程度患者生活质量、工作或学业严重受损 (须依据患者本人判断 )2频率每个月发作频率在 2次以上3急性期无法缓解急性期药

12、品治疗无效或患者无法耐受4特殊类型存在频繁、长时间或令患者极度不适先兆, 或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型5治疗过多连续 3月每个月使用急性期治疗6 8次以上6连续时间偏头痛发作连续 72小时以上7.患者意愿第24页偏头痛预防性药品目标：降低频率、减轻程度、降低功效损害、增加急性发作期治疗疗效BCCB：氟桂利嗪（西比灵）C 抗癫痫药：丙戊酸、托吡酯（慢性偏头痛）、拉莫三嗪（降低先兆发生） A受体阻滞剂：美托洛尔、普奈洛尔D抗抑郁药：阿米替林（别适合用于合并有担心型头痛或抑郁状态 (常存在慢性疼痛 )患者E其它：大剂量核黄素、镁盐、辅酶 Q10等等第25页预防用药标准01起始用药小剂量起始，迟缓加量02疗效观察普通观察期为 4 8周。患者需要记头痛日志来评定治疗效果。03有效指标偏头痛发作频率降低 50% 以上可认为预防性治疗有效。04疗程有效预防性治疗需要连续约 6月, 之后可迟缓减量或停药05换药若预防性治疗无效, 且患者没有显著不良反应, 可增加药品剂量; 不然, 应换用第二种预防性治疗药品。第26页总结偏头痛是一