精神疾病社区康复

1、小区精神康复概述第1页一、小区精神卫生发展工业化前期（18世纪中叶以前）无精神病专科，也少有精神病诊疗机构，分散在社会工业发展时期（20世纪50年代以前）各国建立精神病院，患者集中在精神病院治疗第二次世界大战以后（尤其20世纪50年代起）提倡重返社会，在小区中预防、治疗、康复并管理小区精神卫生历史发展并不长第2页二、精神疾病康复治疗模式转变第一纪元：人道地对待精神疾病患者在中世纪和近代对精神病认识非常肤浅；从宗教迷信角度，认为是魔鬼附体、灵魂出窍等，精神病人被看作为是异类，对精神病人没有别办法，只有关锁，对身体进行约束，所以精神病人得不到人道地对待；直到19世纪西方人道主义学家毕乃尔发起了解放

2、精神病人活动。第二纪元：精神科药品开发与应用20世纪50年代第一代抗精神病药品出现，疾病治疗康复模式发生变化。从简单关锁、约束精神病人，开始进入一个现代医学时代，抗精神病药品进入了临床。第三纪元：社区精神病学建立进入20世纪末期，随着WHO提出二十一世纪人人享有初级卫生保健，社区医学逐步建立，同时社区精神病学开始发展起来。第3页三、小区精神康复促成原因 促进小区精神病学形成和发展1.住院综合症Russell Barton描述：精神疾病患者对一切事情都显著地表现冷淡，缺乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正命令也没有不满表现，个人习惯衰退，对一切逆来顺受，日复一日不停地重复下去，遥遥无期2.“去机构

3、化”或“非住院化运动”20世纪50年代在欧美广泛兴起抗精神病药品应用患者不再被长久隔离在机构内精神病院小区【以小区为基础服务】去机构化第4页三、小区精神康复促成原因3.当代医学模式转变生物医学模式生物-心理-社会医学模式患者首先是环境中人，其次才是“病人”药品治疗+重视社会功效和社会适应问题应专心理学和行为医学技术4.精神疾病患者服务需要住院模式和精神疾病患者服务需要不相适应只有发展小区精神病学，才能提升患者就治率，改进社会功效第5页三、小区精神康复促成原因5.时代对精神卫生服务新要求独生儿女青少年适应不良问题老年人心理卫生问题酒精和物质滥用问题社会激烈竞争等6.抗精神病药品发展与临床广泛应用

4、抗精神病药品发觉及在临床应用精神症状缓解率为小区治疗和小区康复奠定基础为重返社会、适应社会创造了条件第6页三、小区精神康复促成原因7.精神专业医务人员短缺医务人员短缺患者不能取得及时治疗精神残疾家庭和社会负担第7页四、国外小区精神疾病康复形成与发展第8页美国（1）小区精神康复起源之一发展标志：非住院化运动：二战期间患病率【军队不宜继续服役者200万中，有85万患精神疾病，占退伍军人40%】 兴办退伍军人精神卫生服务设施战后，资深精神科医师任公共卫生官员推进精神卫生运动发展1955年床位55.8万1980年13.8万张1955-1977期间，院内服务百分比：77.4% 28.4%政府立法：194

5、6国家精神卫生法，1955年、1961年作了两次修订1965小区精神卫生中心法案：小区住院、小区门诊、小区急诊、部分住院及开展咨询教育服务等5项服务1975年增加儿童精神卫生问题、老年期精神障碍、酒依赖、药品成瘾、进入州医院前筛选、出院后服务及提供暂时性住宿等7项第9页美国（2）建立小区精神卫生中心1955-1985年30年中，小区精神康复发展 ，服务范围 ，大医院床位，小区设施20世纪70年代中期，8个州12所精神病院关闭或撤并，中心转向小区至1985年全美共有小区精神卫生中心750家，占全国1500个小区50%小区治疗康复团体：精神科医生、临床心理学医生、躯体疾病治疗医生、社会工作者、精神

6、科护士及其它辅助人员小结：40年实践，小区服务效果良好，小区治疗康复患者每人每年花费仅90美元，比住院每人每年15600美元下降了94%，且大多数得到有效治疗。第10页英国（1）小区精神康复工作起步较早国家之一主张：在小区照料患者，而非隔离起来发展综合医院精神科，降低开设大精神病专科医院1948年成立国家卫生服务体系精神卫生服务机构均国家公办，患者无偿接收治疗或只付少许费用200-500万人口一个区域，设区域和地方卫生局；以每25万为单位，设置一个小区卫生部门，各自负责辖区精神卫生保健和康复工作第11页英国（2）1958年精神卫生法推行小区精神卫生服务1975年白皮书更加好地为精神疾病患者服务

7、精神科服务从医院小区1981年卫生法将促进小区精神卫生服务列为优先考虑项目英国精神卫生服务由3个级别部门人员负担第一级是基层服务，由小区全科医生、小区精神科护士、社工负责第二级是由小区精神卫生中心、诊疗所、日间康复中心工作人员负责第三级则由精神科病房、精神病院、日间医院工作人员负责第12页法国精神卫生分区化服务模式医生和护士轮番或定时到小区为精神疾病患者提供包含门诊服 务，建立老年中心、儿童指导中心、患者公寓、日间住院中心、职业康复中心、精神科急诊、精神科病房 和危机干预中心等，提供全方位服务。使精神病院和小区服务有机地联成一体，既满足了患者对小区服务需求，又发挥了精神病院在服务中主导和技术优

8、势 。分区化服务模式代价比较高，造成法国精神卫生消费在欧洲国家中处于较高水平。第13页澳大利亚维多利亚省1986年精神卫生法要求治疗应尽可能在小区中进行，不应远离患者住处（或其亲属、朋友住处）治疗和护理应尽可能考虑到帮助患者生活、工作和参加小区事务从属于医院“小区精神卫生中心”得到了大力发展，为患者提供出院后门诊等系列服务精神卫生机构对应配置“急诊评定与治疗组（CATT）”、“机动援助小组（MST）”、 “连续服务组（CCT）”等团体，组员通常由医生、护士和社工组成“急性住院单元（AIU）”通常仅有少数床位，平均住院2周左右，且多为开放式管理第14页日本（1）20世纪50年代以前，患者被强制监

9、护在家庭或精神病院内，毫无人身自由1950年精神卫生法1965年修订精神卫生法强调精神科住院治疗小区精神保健小区精神卫生一线机构是保健所各都、道、府均设置精神卫生中心以医院为中心精神病医疗体制逐步向小区服务转变1995年精神保障福利法促进患者回归社会建立并充实设施，包含生活训练设施、职业技术训练设施、福利院、福利厂等第15页日本（2）急重患者：进入急性期治疗病房1998年全日本47个都、道、府县建立精神科抢救系统慢性患者：症状缓解和基本缓解福利设施同时，深入普及日间医院和夜间医院第16页五、国内小区精神疾病康复形成与发展第17页中国内地地域（4阶段）第一阶段：建国初1949年以前，全国精神卫生

10、机构尚不到10所，床位1100张，医师50-60人绝大多数患者得不到治疗新中国成立后，政府逐步重视。1957年，专业机构70所，分布在21个省市自治区，床位11000张，精神科医师400多名1958年，在南京召开“全国第一次精神卫生工作会议”制订1958-1962年精神卫生工作5年计划提出“主动防治，就地管理，重点收容，开放治疗”工作标准把小区精神卫生服务列为工作重点之一第18页中国内地地域（4阶段）第二阶段：20世纪60年代70年代末培训综合医院内科医师，要求掌握精神病学知识，就地治疗试点建立精神病三级防治网，北京、上海、山东、辽宁、杭州等上海三级防治网经验公安、民政、卫生等部门组成领导小组

11、，设置精防办专科医院内设防治科，市、区及基层精神病院防治组组成专业指导队伍第三阶段：20世纪后代1985年之前仅有地方性领导协调组织1985年卫生部发起成立由卫生、民政和公安3部门参加全国精神卫生协调组，以及部分著名教授组成“精神卫生咨询委员会”1986年，在上海召开“第二次全国精神卫生工作会议”关于加强精神卫生工作意见和精神卫生工作“七五”计划从此，我国精神卫生工作进入发展最快历史时期中国精神疾病分类方案与诊疗标准1987年，公安部门牵头建立安康医院各地建立和完善精防领导小组或类似协调组织“八五”“十五”第19页中国内地地域（4阶段）第四阶段：二十一世纪以来，第三次全国精神卫生工作会议“预防

12、为主、防治结合、重点干预、依法管理”新时期指导标准2002年，中国精神卫生工作规划（2002-2010）年，关于深入加强精神卫生工作指导意见205月，卫生部疾病预防控制局成立精神卫生处2011月，建立精神卫生工作部际联席会议制度，17部门20，全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015）686项目年，精神卫生工作作为唯一非传染病项目正式进入国家公共卫生行列，取得中央财政经费686万（简称“686项目”）第20页中国香港地域基本沿袭英国做法1988年修订精神健康条例香港小区精神卫生服务系统社会康复服务部：隶属于大医院精神病院护理部外展服务队：精神科医生、护士及专业医疗人员组成小区治疗康

13、复小组中途宿舍：出院后家庭无法照料，病情稳定、生活自理、与人和睦，且无犯罪统计者，普通可在中途宿舍2-3年呵护工场：香港心理卫生会为患者提供各种机会地方第21页六、小区精神康复发展趋势第22页现在治疗模式和过去已经大不一样降低攻击性降低自伤在家眷帮助下能够院外治疗控制阳性症状延缓阴性复发改进症状和认知症状1960-70s1980s1990s全病程治疗回归社会二十一世纪1960s前第23页康复体系全病程治疗回归社会 (1)传统康复体系 发病诊疗治疗功效损害/部分残疾康复全方面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后 (2)当前康复体系 发病诊疗治疗/康复同时功效损害X残疾 康复目标：降

14、低功效损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前 (3)理想康复体系 前驱症状发病诊疗治疗/康复同时X功效损害 康复目标：降低发病，阻断功效损害。康复始于发病之前第24页我国精神障碍小区康复形式精神病康复站精神病人工疗站或福利工厂精神病人看护网日间住院晚间住院家庭病床家眷联谊会第25页 我国推行精神康复面临着很多困难 1、社会对精神卫生事业重视不够。 2、综合医院精神科微弱，普通医务人员对 精神卫生知识了解不多。 3、社会群体、病人家眷精神卫生知识缺乏。 4、精神疾病自杀率高，干预迟缓，治愈率低。 5、精神卫生工作农村落后于城市。 6、城市中大量外来人员精神卫生工作出现空白。第26页七、小区精神

15、康复实践第27页上游策略：分级预警疾病发觉与治疗管理策略自我管理康复技术药品自我管理症状自我监控重返社会技能训练认知功效训练个案管理技术疑似预警复发预警危险行为预警早发觉早汇报早诊疗早干预第28页精神康复技能基本职责生活自理能力训练社会适应能力训练适宜技术小区防治预警技术家庭教育技能训练个案管理技术主动式小区服务精神卫生法第五十四条：小区康复机构应该为需要康复精神障碍患者提供场所和条件，对患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面康复训练。第29页一、精神分裂症小区防治预警技术预警队伍基本组员：由小区信息汇报员（康复机构人员）、小区医务人员（小区责任医生、小区精防医生）和区疾控精卫分中心人员组成

16、预警流程：小区信息汇报员小区责任医生小区精防医生小区卫生服务中心区疾病预防控制精神卫生分中心区卫生和计划生育委员会预警对象：疑似患者、伴复发先兆、复发患者和易肇事肇祸患者分级预警一级预警：疑似预警，早期发觉疑似病例二级预警：复发预警，早期监测精神疾患复发先兆症状三级预警：危险行为预警，早期评定肇事肇祸危险度第30页针对精神分裂症患者家庭及其主要组员，以改进患者生活直接环境来促进精神康复技术形式：个别家庭教育和集体教育个别家庭教育每个月1次，每次20-40分钟集体家庭教育，每个月1次，每次60-90分钟二、家庭教育照片！第31页家庭教育内容精神分裂症概念、病因学及研究进展；症状表现和行为对策；抗

17、精神病药品知识及药品选择知识；精神分裂症复发先兆及怎样预防复发；家庭照料与精神健康；婚姻生育问题；社会权益问题；精神分裂症社会康复。第32页教会家眷：怎样做一个称职精神疾患家眷1、尽快去精神卫生专业防治机构意识到出现疾病征兆时：感到震惊、害怕和担心极力去拒绝接收这一现实征兆明确时：感到无可奈何和不知所措。万不得已时和精神病院打交道神秘、恐怖尽可能缩短从发觉病情到就诊时间打消顾虑和担心，从一怀疑有精神问题时，马上咨询单独来咨询“是病”或“不是病”“早发觉、早诊疗、早治疗”缩短从发觉到治疗时间，对疾病结局影响巨大否定愤恨焦虑抑郁对疾病情绪反应第33页教会家眷：怎样做一个称职精神疾患家眷2、接收现实

18、，稳定情绪确诊后，增添了新角色精神病疾患家眷。家里有个精神病人，是否随时会有不可预测事情发生?假如他人知道了这件事，会怎么看?病人工作、学习怎么安排?是否需要编一个理由为他请假?病人看病费用到哪里去报销?造成巨大心理压力忙于带病人看病督促他服药照料他生活还要到您或他单位去办理各种手续这是以前不曾想、也不愿想到有一大堆事需要考虑、处理家里有个精神病人，我都快得精神病了第34页教会家眷：怎样做一个称职精神疾患家眷3、了解精神病知识和监护知识没知识真可怕不知所措、担惊受怕、过多迁就、过多训斥等什么是精神病精神病发生、发展规律各类精神病主要症状各种治疗药品特点和副作用家庭护理注意事项治愈之后怎样防复发

19、怎样进行心理、社会康复等知识情感表示与疾病康复亲密相关高情感表示：对患者经常批评、责骂、现实激动或敌意缺乏关爱低情感表示家庭孤僻离群和情感冷淡第35页教会家眷：怎样做一个称职精神疾患家眷4、习惯于同精神疾病患者打交道护士：关心、照料病人生活医生：讲解各种药品作用，督促他遵医嘱服药朋友：诚恳地交换意见、讨论问题长者：迫使病人去完成那些他不愿做、却必须要做事，比如定时休息、生活自理、门诊复查、按时按量服药等第36页三、技能训练以精神分裂症患者为中心精神康复技术，以阳光心园为训练基地训练设计：分组训练，每组由1名经过专业培训医务人员担任康复师，将患者分成610人小组进行训练，每个月训练2次，每次90

20、120分钟每一个技能训练程式均按照以下七个循序渐进步骤：内容介绍（含理论知识）看录像和问答互动角色饰演资源利用处理新出现问题实地练习家庭作业第37页三种程式化技能训练药品自我处置技能训练程式掌握抗精神病药品作用相关知识；学会正确管理和使用自己所服用药品；学会识别和处理药品副作用；学习与医务人员商讨与药品作用相关问题。症状自我监控技能训练程式识别自己病情复发先兆症状；学会监控自己病情复发先兆症状；学会处置连续症状惯用技能；学会在小区中应用所学技能。重返社会技能训练程式了解回归社会技能训练内容及意义；了解精神残疾含义；学习在训练前所需进行必要准备；制订回归社会详细计划；学会与周围人正常地进行交往；

21、学会应付来自生活中压力等。 第38页四、个案管理技术定义：对已经明确诊疗患者，依据患者社会、经济情况和心理社会功效特点与需求，经过评定患者功效损害或者面临主要问题，有针对性地为患者制订阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复办法（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者疾病得到连续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活目标。第39页个案管理康复技术干预方法成立基于复元理念多学科个案管理服务团体接触与建立关系：平等、专业、情谊关系。复元理念知识培训：内容：自主自决、个体化服务、赋权、整体性、非线性、重视个体优势、同伴支持、尊重、个人责任感、希望等10项内容。课时设计：总培训课时为10课时，分5次进行。优势评定，确定优势资源和需求日常生活情况、职业/教育、社会支持、休闲娱乐、财务或保险、健康、宗教信仰等方面现实状况、未来愿望及过去资源。制订个体服务计划，要兼顾短期和长久利益健康复原行动，执行个体服务计划制订进度表：每个月检验一次进度并评定效果，依据实际情况制订下一次个体服务计划。第40