早产儿管理指南

1、早产儿临床问题与管理 第1页早产儿概况早产儿数量显著上升我国早产儿发生率由5%上升至7.8%每年150万早产儿出生美国早产儿发生率10-12%早产儿已成为新生儿领域最主要问题在III级医院NICU，早产儿占70-80%第2页早产儿存活率显著提升在发达国家III级医院，500-1000克小于1000克早产儿存活率已80-90%体重最轻存活早产儿是243克第3页早产儿概念早产儿胎龄、出生体重范围显著扩大早产儿概念也发生重大改变胎 龄：37 w，34w，28w，24w出生体重：2500g， ，1500g 1000g，500g第4页基本概念1、超低出生体重儿 (ELBW) Extremely Low

2、Birth Weigh 出生体重 1000克 2、超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) Extremely Premature Infant 胎龄 30 温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度 100% 90% 80% 70% 第16页二、呼吸问题与呼吸管理1、肺发育未成熟2、呼吸窘迫综合征（NRDS）3、呼吸暂停4、感染性肺炎5、湿肺6、肺出血第17页二、呼吸问题与呼吸管理（一）吸氧 严格控制吸氧浓度 (目标氧分压维持在50-70mmHg，Sao2 90%-95%) 1、头罩吸氧：氧流量4-6L/min 2、暖箱吸氧 ：氧流量4-6L/min 3、鼻导管吸氧 空氧混合！第18页呼吸

3、问题与呼吸管理（二）CPAP应用 CPAP概念 连续气道正压呼吸（CPAP） 保持呼气末肺泡正压 预防肺泡萎陷第19页CPAP对轻症或早期RDS可先用CPAP 压力以 4 5 cmH2O为宜 及时使用CPAP可降低机械通气使用第20页CPAP 应用指征 （1）呼吸困难、呻吟、吸凹 （2）胸片显示两肺透亮度降低第21页 水封瓶CPAP第22页四、NRDS治疗 专用CPAP仪 第23页 鼻塞CPAP第24页呼吸问题与呼吸管理（三）机械通气1、应用指征 用CPAP后病情加重，、PaCO2升高，PaO2下降， 改用机械通气 给PS治疗者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O 第25页呼吸问题与呼吸管理

4、2、合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、 BPD、肺动脉高压等，须加强防治第26页呼吸问题与呼吸管理（四）肺表面活性物质（PS）应用 （1）PS 药品：天然PS （2）给药时间：早期给药，呻吟 （3）剂 量：每次100mg/kg左右 （4）给药次数：如FiO20.4或MAP8 cmH2O， 应重复给药，间隔时间约10-12小时第27页第28页呼吸问题与呼吸管理（5）给药方法 用PS前先给患儿吸痰，清理呼吸道 将PS经气管插管注入肺内 分仰卧位、左、右侧位均等注入 第29页欧洲推荐方案（）GA 30%，胸片含糊 给PS治疗，100mg/kg 第30页欧洲推荐方案（）

5、GA 31w ：先观察 如FiO240%，胸片含糊 给PS治疗， 100-200mg/kg 第31页呼吸问题与呼吸管理（五）新生儿呼吸暂停处理 1、加强监护：严密观察监护，仪器监护、 医师护士密 切观察 2、刺激呼吸 托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧 第32页呼吸问题与呼吸管理3、药品治疗氨茶碱：负荷量46mg/kg，维持量, 每次 2 mg/kg 半衰期短，需屡次给药 监测血浓度，保持在 5 15 ug/ml不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血 高血糖、神经系统第33页呼吸问题与呼吸管理枸橼酸咖啡因： 优 点：半衰期较长，脂溶性高，透过血脑屏障快 负荷量：20 mg/kg（相当于咖啡因

6、10mg/kg） 维持量：5 mg/kg，天天1次，静脉滴注 血浓度：维持在1050 ug/ml第34页呼吸问题与呼吸管理4、CPAP 频发阻塞性或混合性呼吸暂停， 用鼻塞CPAP，压力3cmH2O5、机械通气 呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气 呼吸机参数普通不需要很高第35页呼吸问题与呼吸管理6、原发病治疗 继发性呼吸暂停者，应主动治疗原发病 同时应纠正酸中毒、低血糖、低血钠 维持正常体温第36页呼吸问题与呼吸管理（六）新生儿肺出血处理 重在预防，主动治疗原发病 维持酸碱平衡、改进循环功效 控制液体量、保持体温正常第37页呼吸问题与呼吸管理 一旦发生肺出血，马上予气管插管行正压机械通气，呼气

7、末正压（PEEP）5 7 cmH2O) 对严重广泛肺出血，病情好转后呼吸机参数 调整不能操之过急第38页三、心血管问题 1、动脉导管开放（PDA） 2、肺动脉高压（PPHN） 3、心功效不全 4、休克第39页心血管问题 一、动脉导管开放（PDA） 临床表现，床旁心超 1、消炎痛 口服、静脉滴注、栓剂灌肠 副作用有肾功效损害、尿量降低、出血倾向、 血钠降低、血钾升高，停药后可恢复第40页心血管问题2、布洛芬 首剂 10 mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg， 间隔二十四小时给一次，静脉滴注，或口服 美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬对肾脏副作用较消炎痛少3、手术结扎 药品

8、不能关闭，影响心肺功能， 应手术结扎第41页心血管问题二、心功效不全 心肌收缩力较差，易发生心功效不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺第42页心血管问题三、肺动脉高压1、主动治疗原发病2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3、改进循环功效4、吸入一氧化氮（NO）：注意不良反应第43页四、早产儿脑损伤第44页早产儿脑损伤发生率脑瘫发生率足月儿：0.2%，胎龄32周早产儿：6%早产儿脑损伤已逐步取代HIE成为新生儿脑损伤及后遗症主要问题！早产儿脑瘫官司已显著增多！第45页早产儿脑损伤（一）颅内出血 1. VitK1 1mg iv 2.影像学检验 生后

9、 3 4 天床旁头颅B超检验 并在 30 天随访1次 必要时行头颅CT检验第46页早产儿脑损伤（二）脑室周围白质软化（PVL）1、病史：早产、缺氧缺血、感染、 机械通气、低 PaCO2、低血压等2、影像学检验：床旁做头颅B超检验 必要时行头颅CT或MR检验第47页3.临床表现：多数无显著表现抑制、反应冷淡、肌张力降低肢体软弱无力、双下肢活动降低4.治疗：尚无有效治疗方法，重在预防，已发生PVL，定时随访头颅B超和神经行为测定，在新生儿期开始康复治疗，降低后遗症。第48页早产儿脑损伤处理1、降低发生脑血流波动各种原因 保持平静，轻柔护理 降低无须要操作 及时处理PDA 第49页早产儿脑损伤处理2

10、、及时复苏早产儿窒息发生率比较高准确评价窒息比较困难第50页早产儿脑损伤处理3、正确使用机械通气防止短时间、重复、大幅度调整参数尽能够降低气道压力不要追求血气分析“绝对正常”PaCO2波动不要太大，40 50 mmHg不能60第51页早产儿脑损伤处理4、防止液体输入过多过快、渗透压过高 高血糖 5%NaHCO3，渗透压太高 碱中毒比酸中毒更不好第52页早产儿脑损伤处理、及时防治围产期感染对胎膜早破产妇及时使用抗生素第53页做好早产儿管理各个步骤围产期各种原因都可能造成早产儿脑损伤做好各个步骤都有防治意义防治呼吸暂停、保持血糖稳定保持血压稳定、胆红素第54页五、糖代谢紊乱（一）低血糖症 临床表现

11、，脑损伤1、血糖监测：天天3-4次，直到血糖稳定2、早期喂养： 对可能发生低血糖症者 生后1小时即开始喂 5% 葡萄糖 生后23小时开始喂奶第55页五、糖代谢紊乱 3、静脉滴注葡萄糖： 血糖40mg/dl，给10%葡萄糖68mg/kg.分 血糖15 mmol/L(270mg/dl)可 应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg， 每6-12小时1次，亲密随访血糖，预防低血糖症第58页六、早产儿黄疸 早产儿不提 “生理性黄疸” 应依据不一样胎龄和出生体重、不一样日龄 所到达总胆红素值， 决定治疗方法，选择光疗或换血疗法第59页表 不一样出生体重早产儿黄疸干预推荐标准 出生 24h 48

12、h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血1.5 50 - 60 1.0 - 1.5 60 - 70 0.75 -1.0 80 - 100 第63页水电解质平衡问题 以后天天增加15ml/kg，直至最大150 ml/kg 如患儿体重天天减轻超出2-5%或任何时候体重减轻 超出10- 15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超出8小时， 需增加液体量第64页二、胃肠功效与营养问题1、喂养不耐受、喂养困难2、坏死性小肠结肠炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量营养素缺乏5、代谢性骨病第65页胃肠功效与营养问题1、NEC病因：早产、感染、缺氧、喂养、药品诊疗：临床表现不经典，喂养困

13、难、呼吸暂停、 反应差、肠鸣音减弱、 腹胀， 肠穿孔发生率高，随访腹部平片 治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定第66页胃肠功效与营养问题2、胃食管反流（GER）后果：吸入、呼吸暂停、喂养困难诊疗：食道下端pH、同位素显像、GI？治疗：体位、西米替叮、红霉素、马叮林第67页胃肠功效与营养问题营养问题：微量营养素缺乏，代谢性骨病1、营养需求（1）能量摄入：开始30Kcal/kg.d），以后天天增 加10 Kcal/（kg.d），直至100120 Kcal / （kg.d）（2）同时补充维生素、微量元素等第68页胃肠功效与营养问题2、肠道内喂养（1）经口喂养：适合用于吸吮、吞咽功效很好早产儿（2）胃

14、管喂养：适合用于吸吮、吞咽功效不协调 小早产儿 间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟 连续胃管法：不易引发腹胀，常有不耐受、胃潴流 第69页胃肠功效与营养问题1、乳类选择： 母乳对早产儿免疫、营养和生理方面都更为有利，但喂未强化人乳生长迟缓，需补充母乳强化剂 对无法母乳喂养者者，可选取早产儿配方乳， 它依据早产儿生理特点设计第70页胃肠功效与营养问题2、早产儿喂养方案 3、肠道外营养： 对较小早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养 第71页三、免疫发育与感染问题1、免疫系统发育未成熟2、免疫功效不完善3、处于易感染环境4、轻易发生各种感染第72页免疫发育与感染问题临床问题1、

15、临床表现不经典，病情进展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、辅助检验：怀疑感染应做血培养、C反应蛋白、 血常规、血气分析、尿培养、胸片等第73页免疫发育与感染问题1、以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能防止接 触患儿，医务人员必须洗手。降低侵袭性操作2、要尽可能取得细菌学资料，依据病原特点和药敏 结果选取抗生素3、支持治疗，IVIG，冰冻血浆第74页四、后期问题与处理 第75页一、慢性肺疾病慢性肺疾病（CLD）支气管肺发育不良症（BPD）生后28天或纠正胎龄36周 仍依赖吸氧或机械通气第76页第77页第78页慢性肺疾病 1、呼吸支持：以尽可能低气道压力和氧浓度， 维 持血气指标基本正

16、常，争取尽早撤离呼吸机 2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂， 但利尿剂易引发电解质紊乱，剂量宜小第79页慢性肺疾病 3、糖皮质激素 炎性反应在BPD发病中起主要作用， 激素含有抗炎作用，但不良反应较多 新生儿早期使用激素抑制脑发育 不常规使用激素预防BPD 对严重病例可慎重吸入激素第80页慢性肺疾病4、抗感染 机械通气及BPD常并发肺部感染 而感染可促使BPD发生和发展 多做痰培养，依据药敏结果选取抗生素第81页慢性肺疾病5、营养支持 营养支持, 热卡 120 千卡/kg.d 各种维生素, 微量元素, 矿物质第82页二、早产儿贫血 1、降低医源性失血 2、给维生素 E 10 mg/d

17、，口服 3、1 周后给3%硫酸亚铁 3 mg/kg.d 分 2 次口服，每七天增加 2 mg/kg.d， 至 7 mg/kg.d维持不变 4、可给重组EPO 治疗，H 或 ivgtt，疗程4周第83页早产儿贫血5、输血指征 血红蛋白低于70-80g/L 并出现以下情况： 胎龄50次/分、心率160次/分、 每日体重增加 1.8mmol/L第84页三、胆汁瘀滞综合征病因：静脉营养、感染、药品表现：阻塞性黄疸治疗：尽早开始肠内喂养 降低肠外营养时间和量 治疗原发病 保肝、中药利胆第85页四、内分泌问题1、甲状腺功效 暂时性甲状腺功效低下2、肾上腺皮质功效 监测皮质功效第86页五、早产儿视网膜病（R

18、OP）1、病因（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）长时间吸入较高浓度氧、宫内感染、 休克等亦是主要发病原因（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高第87页早产儿视网膜病（ROP）ROP发生二个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管、纤维增生ROP第88页新生血管学说动物模型制模：7日龄小鼠吸75 O2 天P12、P14、P17：观察视网膜血管改变视网膜铺片视网膜切片第89页对照组血管改变P12P14第90页对照组P17新生鼠视网膜血管第91页第92页Stage 4 Retinal Detachment第93页Stage 4a Partial Retinal Detach

19、mentnot involving the macula第94页Stage 4b Partial Retinal Detachmentmacular involvement第95页Stage 5 Total Retinal Detachment（完全剥离）第96页Plus disease 第97页远期不良后果 视力减退 视野缺损 青光眼 白内障 黄斑变性 视网膜脱离 失明 增加社会负担 增加家庭负担 影响患儿正常发育运动语言社会接收教育第98页ROP防治三个关键步骤1、主动预防：合理用氧2、早期诊疗：建立筛查制度3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法第99页预防：合理用氧一、降低氧疗1、主动治疗早产儿各种合并症第100页预防：合理用氧 二、氧疗方式空氧混合装置！1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵2、头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪3、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪第101页ROP 预防二、合理用氧1