妇科病史及检查模板

1、妇科病史及检验第一节 妇科病史病史采集方法和技巧从礼节性交谈开始；态度和善，语言亲切，耐心细致；病史采集普通由主诉开始，逐步深入；防止暗示性提问和逼问；防止重复提问；防止使用有特定意义医学术语；注意及时核实患者陈说中不确切和有疑问地方；对不能亲自口述危重病人，可问询最了解其病情家眷或亲友。第1页普通项目： 包含患者姓名、性别、年纪、籍贯、职业、民族、住 址、就诊或住院日期、病史统计日期、病史陈说者。 主诉：简单明了地列举主要症状和病程。 现病史：病史主要部分。普通以主诉为关键，按时间次序描述疾病 发生、发展、检验、治疗全过程。 月经史：初潮年纪、月经周期及经期连续时间，最终一次月经。婚育史：婚

2、次及每次结婚年纪，是否近亲结婚。足月产、早产及流产 次数以及现存儿女数。采取避孕办法及效果。男方健康情况。 既往史： 既往健康情况，曾患何种疾病，有没有结核、肝炎、性病、盆 腔炎、手术史及心血管病史。药品过敏史。个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有没有烟酒不良癖好。 家族史：家族组员有没有遗传性疾病。 病史内容第2页普通项目（1）年纪：不一样年纪阶段有不一样生理特点和易发疾病第3页（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来主要证象或最痛苦经典症状。 要求精练、确切患“卵巢囊肿”病5年普查发觉子宫增大3个月 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天 下腹隐痛、腰酸1个月，加重 3个月第4页（3）现

3、病史指发病始至应诊时疾病发生、发展和治疗全过程。对诊疗和判别诊疗疾病，判断预后，确定治疗方案甚为主要。第5页现病史 普通以主诉为关键，按时间次序描述，并记明起病诱因，病情缓急，症状特点，出现详细时间、部位、性质、连续时间和程度，有没有伴随症状，疾病发展与改变过程，曾否经过治疗及其详细治疗办法、治疗效果及反应等。对有判别意义相关症状，即使为阴性也应写入现病史中。另外，还需问明患者普通情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重改变等。 第6页现病史月经停闭：年纪、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有没有情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。

4、问询量、色、质、气味、连续时间、有没有腹痛、有没有组织物排出。白带异常：量、色、质、气味、连续时间、有没有腹痛、有没有阴痒。 第7页现病史与妊娠相关病证：有没有呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥相关病证：有没有腹痛、恶露异常、阴道出血、发烧、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、连续时间与病势缓急，有没有停经史、外伤史，发烧及阴道出血情况，与月经有没有关系。第8页现病史不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康情况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现症状：连续时间，病势轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。 第

5、9页（4）月经史 包含初潮年纪、月经周期、经期连续时间、经量多少及经期伴有症状。 如13岁初潮，月经周期2830天，经期连续5天；可简写为13 ； 经量多少应描述天天应用卫生巾数，有没有血块；经期伴随症状，包含有没有下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。不论因何种症状就诊，均应问询末次月经（LMP）。若月经不规则，还应描述再前次月经（PMP）。绝经后患者应问清绝经年纪，绝经后有没有阴道出血、阴道分泌物情况或其它不适。 5 2830第10页（5）婚育史 结婚年纪及配偶情况等.生育情况包含足月产 早产 流产(包含人工流产)及现有儿女数,同时包含分娩过程中有没有异常 计划生育情况等。

6、 如足月产1次 无早产 人工流产1次 现有儿女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1 人流1次第11页（6）既往史：了解与现病相关病史，以往健康情况，治疗经过，有没有药品过敏等。（7）个人史：生活癖好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。 （8）家族史：父母、兄妹及儿女健康情况，有没有遗传病及传染病等。第12页第二节 体格检验环境 应平静，光线充分，男医生对未婚者检验应有其它医护人员在场。 体位 全身检验采取仰卧位及坐位，腹部检验采取曲膝仰卧位，盆腔检验采取膀胱截石位。手法 应轻柔，尽可能人性化。防止冰凉手和器械与病人身体直接接触。检验器械 全身检验及腹部检验应备体温计、血压计

7、、听诊器。如合并妊娠患者腹部检验应备软尺、骨盆测量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检验应备无菌手套、阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。注意事项 第13页 全身检验内容常规检验身高，体重，体温，呼吸，脉搏，血压。神志，精神状态，面容，体态。全身发育，毛发分布情况，皮肤。浅表淋巴结，头部器官，颈，乳房，心，肺，脊柱及四肢。体格检验第14页腹部检验视诊 腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有没有瘢痕、静 脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触诊 腹部是否有压痛、反跳痛或肌担心，能否扪到包块，包块部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或不平隆起、有没有压痛、与临近组织关

8、系。如妊娠检验宫高、胎位、胎动。叩诊 注意鼓音和浊音分布范围，有没有移动性浊音。听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。体格检验第15页盆腔检验基本要求 态度严厉、语言亲切、检验仔细、动作轻柔。检验前应解尽小便，排掉大便。每检验一人，应更换置于臀部下面垫单。患者取膀胱截石位。防止经期做盆腔检验。对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检验，应行直肠-腹部诊。若盆腔检验不满意，可行B型超声检验。体格检验第16页盆腔检验 检验内容外阴 发育情况，婚产式（未婚、已婚未产或经产式）及有没有异常。阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有没有异味，有没有阴道壁膨出、阴道畸形。宫颈 大小、硬度、有没有糜烂、

9、撕裂、息肉、腺囊肿，有没有接触性出血、举痛等。宫体 位置、大小、硬度、活动度，有没有压痛等。附件 有没有块物、增厚或压痛。块物位置、大小、硬度、表面光滑是否、活动度、有没有压痛以及与子宫、盆壁关系。体格检验第17页盆腔检验检验方法及步骤外阴部检验阴道窥器检验 双合诊三合诊直肠-腹部诊体格检验第18页盆腔检验2.检验方法及步骤 （1）外阴部检验 1.观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况 2.大阴唇、小阴唇、会阴部位有没有皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等改变； 3.阴蒂、尿道口、处女膜、会阴侧切或陈旧性撕裂瘢痕； 4.必要时应让患者用力向下屏气，观察有没有阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。第19页盆腔

10、检验（2）阴道窥器检验 （依据情况选着窥器型号） 1.检验阴道：阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有没有溃疡、赘生物、囊肿、阴道膈或双阴道等先天畸形。分泌物量、色泽、气味。异常者应化验。 要注意窥器结构特点防止漏诊。 2.检验宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；有没有病理体征，取宫颈分泌物化验。第20页盆腔切诊第21页（3）双合诊 （是盆腔检验中最主要项目） 检验者一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检验。目标：扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有没有盆腔内其它组织起源肿块，若阴道粘膜病变或宫颈癌时，了解病变组织质地或癌肿侵润范围。1.检验子宫：了解子宫大小、形状、位置、质

11、地和活动度、有没有举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴关系。前倾：宫体朝向耻骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间关系。前屈：指二者间纵轴形成角度朝向前方；后屈则相反。2.附件包含输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动块物，触之略有酸胀感。盆腔检验第22页第23页盆腔检验(4)三合诊 (是双合诊补充检验) 即腹部、肠道、直肠联合检验。 可了解后倾后屈子宫大小；有没有子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫底韧带病变；预计病变范围，尤其是癌肿侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有没有病变等。（5）直肠-腹部诊：适合用于无性生活史、阴道闭锁或其它原因不宜

12、行双合诊患者。第24页第25页盆腔检验3.统计 经过盆腔检验，将检验结果按以下解剖部位先后次序统计： 外阴：发育情况，婚产式，有异常时应详细描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有没有臭味。 宫颈：大小、硬度，有没有糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有没有接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度、举痛等。 附件：有没有块物、增厚、或压痛。 若扪及块物，统计其位置、大小、硬度、表面光滑否，活动度，有没有压痛以及与子宫及盆腔关系。第26页体格检验（四）试验室与特殊检验 抄录已经有试验室常规检验（血、大小便）、其它试验室检验及各种特殊诊疗仪器检验结果。第27页第三节 病历小结与讨论

13、（一）小结 要求将病史、全身检验、盆腔检验及试验室与特殊检验结果进行简明综合。围绕诊疗与判别诊疗，不要遗漏阳性及与判别诊疗相关阴性资料，使人阅后能对患者病情有大约了解。第28页病历小结与讨论（二）讨论 依据小结对诊疗与判别诊疗进行系统讨论。 1.可能疾病放在首位，列举有说服力论据，分析层次分明； 2.按可能性大小进行讨论，观点明确。 3.按疾病主次（以本科疾病为主），其次并发症及伴发病，分别讨论。 4.对可能性最大疾病作为主要诊疗或同时列几个可能性较大作为诊疗。讨论时要利用自己思索 、分析能力。 5.依据已经有诊疗确定合理、正确、及时、有详细内容诊疗计划（包含深入试验室检验或辅助检验）。第29

14、页第三节 妇科疾病常见症状判别关键点 阴道流血原因分类 卵巢内分泌功效失调 排卵性宫血、无排卵性宫血与妊娠相关子宫出血 流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘残留、胎盘息肉 生殖器炎症 外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎生殖器肿瘤 子宫肌瘤、外阴癌、宫颈癌、子宫内膜癌、 子宫肉 瘤、卵巢癌、绒癌等损伤、异物和外源性性激素 生殖道创伤、放置IUD、使用雌孕激素与全身疾病相关阴道流血 血小板降低性紫癜、再生障碍性贫 血、白血病、肝功效损害第30页阴道流血临床表现经量增多周期不规则阴道流血长久连续阴道流血停经后阴道流血阴道流血伴白带增多性交后出血经间出血经前或经后点滴出血绝经多年后阴道流血间歇性阴道排出血水外伤后阴道流血常见症状第31页下腹痛诊疗关键点起病缓急部位性质时间放射部位伴随症状常见症状第32页外阴瘙痒原因局部原因外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎细菌性阴道病老年性阴道炎阴虱全身原因糖尿病黄疸贫血白血病妊娠期肝内胆汁淤积症 常见症状第33页外阴搔痒临床表现症状及特点 常为阵发性发作，也可为连续性， 普通夜间加剧。部位 多位