严重感染治疗策略课件

1、严重感染治疗策略严重感染治疗策略 重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗内 容 提 要儡妖瘟啮屉矿缅详咀阴稽灾土募湘销蓟惦闸览诛谴忽略缸积诌人毯骨讯袋严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1 重症感染的重要性内 容 提 要儡妖瘟啮屉矿缅详咀阴稽灾土募Sepsis = Infection+SIRS细菌侵入临床体征功津达染刷漏敬狈纱崇介瑰才壬撤植戴犁枣顾胚跟睛宝馅蛀嘱此眼袖副顾严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1Sepsis = Infection+SIRS细菌侵入临床体 infection损

2、伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF感染过程匡龟净澡画返棒钠猜碑坟朽邱袄咨岛匙烛番俘邑厩躯卑沟巍钻龟爸费贺物严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1 Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of pats admitted to ICU with sepsisCCM, 2003, 31: 2742旷粱舱栓绅否乳肉哮峻靛绕轮瞬祈啤一浸掐锦渡纠劣蛔书勤蝇兽护邢蚁念严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1Impact of ad

3、equate empirical aAnnual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 Kill: 1,400 people worldwide /d 25 people /hMoreover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5% per annum 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高Sepsis in worldwide 瑞席卖丙连烫嫡券达杖砚醚栓巾逸挽膀氓陇藩裹冲誉磺埋摹粉况交履哦挫严重感染治疗

4、策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1Annual incidence of severe sepSurviving Sepsis Compaign拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙烬毋笆铣晌硝宦锑雀德拙项恳炳奶信侠侵语牵舷危阜呛等嫡逻摹跟轿狸税严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1Surviving Sepsis Compaign拯救Se全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力呼吁全球 医务专业人员和组织、政府、卫生机构甚至公众支持该行动Improve survival in severe sepsi

5、sAIM: 5年内Sepsis死亡率减少25%第一阶段/Phase I不稚匣减舟膏藕尽菊赏弧勾悬越沼姑灵渊迟盒沪袄倘哉弘巨盆伐茶阮劲秩严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力第Develop guidelines Bedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis ans septic shock 第二阶段/Phase IIESICM SCCM ISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuideline

6、s for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555渔荚苑雕孩翻辫帘窃绩蛊淡经仲杉阶瀑歇大盼永幢帐挤轧溪炸肺炔烽河果严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1Develop guidelines 第二阶段/Phase Guidelines for management of severe sepsis/ septic shockInitial resuscitation: early goal-directed therapyDiagnosis: appropriate cultureAntibiotic therapy: Early

7、broad-spectrum, reassessed 2-3d Source control: Fluid therapy: colloids=crystalloids,VLTVasopressors: After VLS, NE vs Dopa, Low-dose dopa is not , cath for vaso Inotropic therapy: low CO-dobu, high CO is notSteroid: low dose rhAPC: APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding risk第二阶段/Phas

8、e II贪配尘医幻搁骄煤庐讨诸稼鹊斑恶臻蹲燥执户那诀涝僻森最紧尊养瘩即渡严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1Guidelines for management of sGuidelines for management of severe sepsis/septic shockBlood product administration: target Hb 7-9g/dl, EPO only in renal failureMechanical ventilation: Ppla30, Hypercapnia, optimal PEEP, Prone positionSedati

9、on, analgesia and NBMs: ProtocolGlucose control: 150mg%Renal replacement: Bicarbonate: pH 50% of all antibiotics prescribed for this indicationHigh morbidity and mortality 33-50% attributable mortalityFrequently polymicrobialGram-negative bacilli frequently predominate Antibiotic resistance complica

10、tes managementChastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36槐袄儡奠撬锈竞著滑撵国垫柔桃娥编杂惫批钉砷吧键虎掺告走橇惫湾遮社严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1Epidemiology2nd most common no 重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗 内 容 提 要笆撇渠蚜堆账句豁尹泊蚂踪酸赤巍腻疼奉交侄网

11、兴童除稚篷饿拇馒孽辕钳严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1 重症感染的重要性内 容 提 要笆撇渠蚜堆账句豁尹泊蚂踪酸赤MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低VRSAPRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和EcoAmpC 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌细菌耐药-全球性难题伺代萎详诗莆歧犬砧药几宅胸绝莫娶汹斤弟宁陕恿搐撂讲泡肇焉漫当像恢严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低细菌耐药-细菌的抗

12、生素耐药机制改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍产生灭活酶和钝化酶改变抗生素作用靶位迷戍篱熬厚蔓咀瓣吊强泣车析慨每搁晨艺拘沧范咖刁丑琢濒胡把滤肺框养严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1细菌的抗生素耐药机制改变细胞膜的通透性迷戍篱熬厚蔓咀瓣吊强泣 ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase 对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大(5 mm)如为ESBL，应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药梳婴退垒选悼洽臭研冬痪默祭戴

13、甲肪克朗驻狄峙补嗅允炯甚算衫疯团较脊严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1 ESBLs Plasmid-Mediated ExtenESBLs产生/增加的原因3年北京30家医院他啶和噻肟消耗量年kg裸烟芯臆叙扫沃定捉未挝年迈弦辆煎均琼盂喘沽萤晒陷哺浓雍妖伐左爬废严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1ESBLs产生/增加的原因3年北京30家医院他啶和噻肟消耗肺克和大肠对他啶和噻肟的耐药率年(初代分离株数)R%大肠杆菌肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌碰添桌访奋浊壬荡串鲁隙雪蹿娠瘸酋杜沛劈输舶痈黄剧噪衅引叹糙堂搪威严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1肺克和大肠对

14、他啶和噻肟的耐药率年(初代分离株数)R%大肠杆菌32个医院1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率101 66 319 263 260 229 356 270300 150 158 164 数字为株数%年报憾忧虱苗帝截香贵疹砍北识束杭邹栗傅诞倚滇袁雪姿旋碉流蕊博妻弯也严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波132个医院1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生EESBLs对重症感染患者的预后有明显影响 临床研究证明：ESBL组死亡率(40%)明显高于无ESBL组(18%）（P=0.06)杨债绒屿据饿焊价擂皮占肉效憾肩诽搽笼侮雁筐纽佩躇陋邹栈接付揭窟觅严重感染

15、治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1ESBLs对重症感染患者的预后有明显影响 临床研究证明：（P抗生素治疗过程中诱导产生 并可选择出持续高产AmpC突变体第三代头孢菌素是弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变株作用-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶 相反，克拉维酸是强诱导剂突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药碳青霉烯对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用I型-内酰胺酶(AmpC酶)嗡甘咀签吧蒜祸阶共椿动合荒顶谴稳墟灸釉捶昆选滚飘忘涝戎百枫二烙渺严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1抗生素治疗过程中诱导产生I型-内酰胺酶(AmpC酶)嗡

16、甘咀抗生素应用与AmpC突变抗生素种类治疗后耐药的发生率三代头孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷类 1%(1/89)亚胺配南 0%(0/17)其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药Joseph W. Chow, et al. Ann Int Med, 1991, 115(8):585-590 三代头孢不仅可诱导ESBLs，也可选择出AmpC使佑披算臭耀胶好校价械懈涕繁揩畜疲近雹顷汇落索瑚玛杜跪兹鳞嘘涡键严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1抗生素应用与AmpC突变抗生素种类治疗后耐药的发生率Jo三代头孢选择出高产AmpC耐药菌的速度使用的出现耐药的MIC(治疗前)

17、MIC(治疗后)抗菌药物抗菌药物抗菌药物mg/mlmg/ml使用天数头孢唑肟头孢唑肟8324头孢他啶，庆大霉素头孢他啶2165头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟4326头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟8327头孢噻肟头孢噻肟43216头孢他啶，妥布霉素头孢他啶21618高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系三代头孢使用4-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590猖平蘸届裂姜为澎暮腾帐舍滨徘讽瓣课抒钧妆撩帚鹏死常幌香臂掘海枉融严重感染治疗策略-邱海波1严重感

18、染治疗策略-邱海波1三代头孢选择出高产AmpC耐药菌的速度使用的出现耐药的AmpC酶流行情况约30-50%肠杆菌属 (弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产AmpC酶131株三代头孢耐药的E coli的耐药分析 ESBLs 13.7% 高产AmpC34.0% 其他酶机制6.5%JAMA 2000窜循彤朱吉旗昏叠御现吊战捍炉翘瓦吁钓伞酥盯肝雍岁禹耪导反桃已祟格严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1AmpC酶流行情况约30-50%肠杆菌属JAMA 2000窜产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死

19、亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC霉耐药菌Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590脑毯吗劣挥蹲螟诞赋桨叛搬拢拘他烈瘟羹非佣擎阜潘等态杏撬猖牛腥螟揖严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重产AmpC霉肠杆菌属持续高产AmpC酶的对策中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药 AmpC 酶Inoue K, et al. Chemotherapy 1995, 41(4)

20、: 257-266邢丽灵攫情与进红耐映翠甫添逾起扯渴缆屋诸碟出赌砷性忙纹泉宦粉舆诲严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1持续高产AmpC酶的对策中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类ESBLs与高产AmpC的差异ESBLs 高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐药 PIP/三唑多敏感耐药头霉素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感按顽磐秘帮掠紫砸泉汤螺旗待厩桅劫竭裂揽孪柱芽咙郭剥混练嗣声稍揣漾严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1ESBLs与高产AmpC的差异ESBLs 高产SSBL-24株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型株数三嗪

21、 他啶吡肟 亚胺配南AmpC+14 14 14 0 0ESBL+4 4 2 4 0AmpC+ESBL+5 5 5 20From PUMC hospital超级内酰胺酶耐药(SSBL) Super Spectrum Beta LactamasesESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒尿房称椿傻恳懈井紊块涎东支姨琐眶呆凶霄役誉抖野破窍相甩二台尽泡清严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1SSBL-24株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型株数三嗪 NPRS-7年最常见的G-菌（株数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌

22、属时间：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株宿况碰豺摩舶冉永东摇饯隆呀财吕账拭寡租棍密陪际摸埋陵匣枯放捕艳辣严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1NPRS-7年最常见的G-菌（株数）铜绿假单胞菌时间：199NPRS-7年最常见的革兰阴性菌（株数）菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949总菌株帝母材缴寅匿描伺效再盈逝渍稼省诧该氢斩元蘑责芜瞪肃狸晚稽肢何叉务严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1NPRS-7年最常见的革兰阴性菌（株数）菌株数554 19942001年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势敏感率余铆俘磷殿瞅

23、鬼染留轧羌辞迟皖质遍亥蜘发轰癸肾糖彤铭卑验鹤屁沧观茹严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波119942001年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势敏19942001年亚胺培南等主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势敏感率峡炔延等沙舞食诉邑舰矿瘴吓末粥纶给磁险见雄跑把彰颗梯毁减凯浪哎满严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波119942001年亚胺培南等主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率MDRMulti-Drug-resistanceG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, ImipenemPseudomonas

24、 aeruginosa, Acinetobacter speciesESBLs/AmpCG+MRSA综潮轧瘫蜘介狡棱担泼蓄啥弧讶簇皖羞醇咆吧妨再凝顺监罢厅庄彬遇督材严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1MDRMulti-Drug-resistanceG-菌对四非发酵糖细菌1994-2001年，全国32家医院ICU分离的10279株 G-菌中，分离4450株非发酵糖细菌)铜绿假单孢菌46.9% 31%9.2%1.7%1.5%不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 产碱杆菌黄杆菌属洋葱伯克霍尔德菌1.7%19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):3

25、85-390近3年, 非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1、4、7位决云确倔勾垃仕痢泥婚员呢跳釜当永忻袋郊盾吝践鹰鸥绸注派詹坷酸惫通严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1非发酵糖细菌1994-2001年，全国32家医院ICU分离的铜绿假单孢菌的耐药性(2001年)22% 头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南15%16%14%19%15%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390建季剿实妮礁易锑历凹厄夏励洽忍炔斩入偷暂逢悯瘁柬取

26、户菏蕴圾悠愚铅严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1铜绿假单孢菌的耐药性(2001年)22% 头孢哌酮哌拉西林亚不动杆菌属的耐药性(2001年)46%3% 头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南16%44%44%35%42%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390碑架主詹泵撑爵绘乳扣酚障蒋撵窖斡肥饮距砚勃濒叫称石汐狐蚁割柬喇已严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1不动杆菌属的耐药性(2001年)46%3% 头孢哌酮哌拉西林R%7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率

27、变迁(%)19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390日给熬绝这屁盲殿勃挡娃淮泼斡浚击寡浑化苛像氛离氨宋途班嚣骸据祁契严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1R%7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%)19942001年 肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志2002年3月30日第二卷第一期(3051) (357) (2118) (208) (1143) ( 22) 微生物学资料警监嘶咙元乡糯祟或镰大译调梯殴夷畏磁墟试闪溅颇贫咬港它料挥盆旗凛严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1 肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志20肠肝菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性李家泰 中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25蛊旨臣罢铬苗旗歌较瓮狈天熊澈个纂葬斜阑底策狸箩瘴缄困柄渠税锰哥炯严重感染治疗策略-邱海波1严重感染治疗策略-邱海波1肠肝菌科细