同济外科学课件之颈腰椎退行性疾病

1、同济外科学课件之颈腰椎退行性疾病同济外科学课件之颈腰椎退行性疾病概 述 随着当今科学技术的发展，人均寿命的延长，以及现代医疗技术的不断提高，因退变所致的颈腰痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重视对本病的预防及早期诊断，早期治疗，以期降低发病率。 2概 述 随着当今科学技术的发展，人均寿命的延长，以及现那么，什么叫退行性疾病呢?与颈腰痛又有什么关系呢?当人体进入成人期的同时，发育却逐渐停止、随之而来的就是身体各组织的老化、退变，即进入退变期。 3那么，什么叫退行性疾病呢?与颈腰痛又有什么关系呢?5但我们经常发现，尽管有人年龄相似，但退变的程度却不相同。有的人年龄仅40岁左右，但其腰椎或膝

2、关节的X光片却显示尤如5060岁年龄的退变程度，这些主要取决于以下几种因素：过度负荷不良体位慢性劳损暴力、外伤慢性炎症先天因素其他4但我们经常发现，尽管有人年龄相似，但退变的程度却不相同。有的 第一节 颈椎退行性疾病包括：一、颈椎病二、颈椎管狭窄症三、颈椎间盘突出症四、颈椎后纵韧带骨化5 第一节 颈椎退行性疾病包括：7一、颈 椎 病 (The cervical spondylosis)6一、颈 椎 病 (The cervical spondyl定 义在颈椎间盘退行性变基础上继发椎间关节退行性变，进而造成颈部脊髓、神经、血管损害所表现出的一系列症状和体征。诊断颈椎病必须符合三个条件： （1）颈椎

3、必须有退行性改变 （2）相应的临床表现 （3）临床表现必须和影像学上所见相符合7定 义在颈椎间盘退行性变基础上继发椎间关节退行性变，进而造 病 因 颈椎间盘退变 损伤（骨折、脱位除外） 先天性椎管狭窄8 病 因 颈椎间盘退变10911分 型 神经根型 脊髓型 交感神经型 椎动脉型 其它（混合型、食道压迫型、颈型）10分 型 神经根型12临床表现神经根型 肩颈痛，向上肢放射 受累神经支配区皮肤麻木、感觉过敏 臂丛牵拉试验阳性 压顶试验阳性 CT和MRI可见椎间盘突出和神经根受压11临床表现神经根型 肩颈痛，向上肢放射131214131514161517临床表现脊髓型 颈痛不明显 行走或持物不稳常

4、为首发症状 神经病理反射阳性 CT和MRI可显示脊髓受压情况16临床表现脊髓型 颈痛不明显181719临床表现交感神经型 交感神经兴奋症状 头痛或偏头痛，头晕伴恶心、呕吐 眼胀，瞳孔缩小或扩大，视物模糊 心率快、律不齐，心前区痛，血压升高 耳鸣，听力下降 颜面潮红，出汗异常 交感神经抑制症状 头昏、眼花、流泪，心动过缓，血压下降18临床表现交感神经型 交感神经兴奋症状20临床表现椎动脉型 眩晕，头活动可诱发或加重 头痛，以后枕和枕顶部为重 视物障碍 猝倒 脑血流图异常 影像检查无特殊性19临床表现椎动脉型 眩晕，头活动可诱发或加重212022鉴别诊断神经根型 肩周炎和腕管综合征 紧张性肌痛和肩

5、胛肋骨综合征 胸廓出口综合征 侧索硬化症 颈神经肿瘤21鉴别诊断神经根型 肩周炎和腕管综合征23鉴别诊断脊髓型 肿瘤 后纵韧带骨化22鉴别诊断脊髓型 肿瘤24鉴别诊断其它型 眩晕的鉴别 心前区痛、心律紊乱者不要妄 诊颈椎病23鉴别诊断其它型 眩晕的鉴别25治疗非手术治疗 颌枕带牵引 颈托和颈围 推拿慎！ 理疗 自我保健 药物24治疗非手术治疗 颌枕带牵引26治疗手术治疗脊髓型颈椎病常须手术治疗前路手术；后路手术颈椎间盘突出保守治疗无效者或症状严重着其它型颈椎病应慎用手术治疗（食道压迫者除外）25治疗手术治疗脊髓型颈椎病常须手术治疗27二、颈椎管狭窄症(The cervial canal ste

6、nosis)26二、颈椎管狭窄症28病因和病理原发性为先天发育性颈椎管狭窄继发性主要为退变性颈椎管狭窄边及少见的医源性颈椎管狭窄椎管狭窄可为单节段或多节段，常见狭 窄部位在C4,5和C6,7节段27病因和病理原发性为先天发育性颈椎管狭窄29临 床 表 现症状类似颈椎病症状，表现为四肢及躯干感觉减退，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，Hoffmann征和Babinski征阳性1.X线颈椎管失状径测定 2.颈椎椎体失状径测定 Pavlov比值 3.颈椎管造影和MRI检查28临 床 表 现症状类似颈椎病症状，表现为四肢及躯干感觉减退，狭窄的测量与标准 椎管中矢状径比椎体中矢状径的比值=0.75。如果1

7、3mm为正常，13mm为狭窄。CT测量10mm为邻界值，=0.7鉴 别 诊 断 颈椎病 颈椎后纵韧带骨化30鉴 别 诊 断 颈椎病32治 疗手术治疗： 后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术31治 疗手术治疗：33三、颈椎间盘突出症(The cervical disc herniation)32三、颈椎间盘突出症34病因与病理 颈椎间盘退变时，颈椎间盘后侧纤维环部分短裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致纤维环完全断裂，髓核组织从纤维环破裂处经颈椎后纵韧带突入椎管，压迫颈髓和颈神经根而产生症状33病因与病理

8、 颈椎间盘退变时，颈椎间盘后侧纤维环部分短裂临 床 表 现颈神经根受压的症状颈椎间盘较大突出时，压迫脊髓表现为四肢不同程度的感觉，运动障碍，括约肌功能障碍，表现为偏瘫，截瘫或Brown-Sequard综合症影像学检查：CT或MRI检查34临 床 表 现颈神经根受压的症状363537治 疗非手术治疗 以神经受压为症状，可行牵引，理疗手术治疗 颈椎前路手术治疗，椎间盘切除，减除脊髓压迫并行椎间盘融合术36治 疗非手术治疗38 人工髓核，人工椎间盘都属于椎间关节成形术一类的研究，多数处于研究阶段（材料，生物力学，生物固定等），少数以开始应用，初步观察效果满意，需近一步研究。37 人工髓核，人工椎间盘

9、都属于椎间关节成形术一类的研究，四、颈椎后纵韧带骨化 (Ossification of the posterior longitudinal ligament ,OPLL)38四、颈椎后纵韧带骨化 (Ossification of t概 念 颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。 39概 念 颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发 诊 断 根据上述神经学检查，结合X线、CT、MRI等影像学所见，常可作出明确诊断。 40 诊 断 根据上述神经学检查，结合X线、CT、 治 疗 保守治疗：持续头颅牵引、卧床休息、

10、颈托固定、理疗、药物治疗 手术治疗：前路和后路两种途径 41 治 疗 保守治疗：持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、第二节 腰椎退行性疾病包 括：一、腰椎间盘突出症二、腰椎狭窄症三、腰椎滑脱42第二节 腰椎退行性疾病包 括：44一、腰椎间盘突出症 (The lumber disc herniation)43一、腰椎间盘突出症 (The lumber disc he44464547腰椎解剖概要 力学上的薄弱点：生理弯曲、形状、运动 椎间盘解剖：软骨板、髓核、纤维环46腰椎解剖概要 力学上的薄弱点：48解剖概要椎间孔：上下缘为椎弓根前壁为椎体和椎间盘后壁为关节突侧隐窝：外为椎弓根，后为上关节突，前为

11、椎体骨性边界入口径小出口大47解剖概要椎间孔：49神经根管：硬膜囊到椎间孔全程L5和S1硬膜袖位于相应椎弓根稍上方L5：L4/5间盘下部发出S1：L5/S1间盘中部或上部提问：L4神经根走向和毗邻关系？上、中、下段的外？前？后？内？解剖概要48神经根管：硬膜囊到椎间孔全程解剖概要50腰腿痛最常见的原因L4/5，L5/S1两间隙占90以上机械压迫与化学刺激并存压迫、刺激神经根多见造成马尾综合征者须急诊手术49腰腿痛最常见的原因51病 因椎间盘退变是基础年龄、遗传、劳损外伤是诱因急、慢性损伤特殊情况妊娠、脊柱手术50病 因椎间盘退变是基础52病理分型 纤维环膨出 纤维环局限性突出 椎间盘突出 椎间

12、盘脱出 游离型椎间盘51病理分型 纤维环膨出53临床表现 男多于女 多以腰腿痛为主诉 青壮年多见 体检与影像结果常相符 马尾综合征 注意与肿瘤鉴别52临床表现 男多于女54临床表现症状 腰痛多为首发症状 多有典型坐骨神经痛 间歇性跛行 马尾神经受压症状 肌瘫痪53临床表现症状 腰痛多为首发症状55临床表现体征脊柱侧弯和活动受限：肩凸向患侧；腋凸向健侧压痛Laseque sign和Bragard sign阳性神经系统检查感觉：L5小腿外侧、足内侧；S1足外侧肌力： L5伸； S1屈反射： S1，踝反射减弱54临床表现体征脊柱侧弯和活动受限：56临床表现影像检查 X线片 X线造影 CT和MRI55

13、临床表现影像检查 X线片57565857595860站 立 检 查姿势脊柱侧凸/脊柱后凸/脊柱前凸肌肉痉挛下肢长度触诊局部压痛运动前屈与侧屈后伸与旋转步态 行走59站 立 检 查姿势脊柱侧凸/脊柱后凸/脊柱前凸61卧位检查 直腿抬高试验 髋膝关节评价 神经系统评价 血管评价 腹部与骨盆检查 俯卧位触诊 股神经牵拉试验60卧位检查 直腿抬高试验62鉴别诊断腰痛腰肌劳损、L3横突综合征、脊柱滑脱、感染、肿瘤、内科疾病、妇科疾病等腰腿痛神经根与马尾肿瘤、椎管狭窄症腿痛梨状肌综合征、盆腔疾病、股骨头坏死、血栓闭塞性脉管炎等61鉴别诊断腰痛63治疗非手术治疗 卧床休息 持续牵引 理疗、推拿 硬膜外封闭6

14、2治疗非手术治疗 卧床休息64治疗手术治疗 常规手术开窗、半椎板、全椎板 椎间盘镜 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 髓核化学溶解术63治疗手术治疗 常规手术65二、腰椎管狭窄症 (The lumbar canal stenosis)64二、腰椎管狭窄症 (The lumbar canal 病因与病理 腰椎椎孔的形态 椎间盘膨出 黄韧带皱褶 椎体后缘骨赘形成 关节突关节增生，内聚65病因与病理 腰椎椎孔的形态676668 分 型中央型椎管狭窄神经根管狭窄侧隐窝狭窄67 分 型中央型椎管狭窄69腰骶神经根疼痛的机制背根神经节的作用伤害感受器的激活伤害感受器的作用68腰骶神经根疼痛的机制背根神经节的作用70

15、临床表现L1-3神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木侧隐窝狭窄多表现为L5神经和S1神经受累症状中央型椎管狭窄可为腰骶部痛，双下肢疼痛麻木，排尿困难，姿势性跛行69临床表现L1-3神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛影像学检查X线示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减少或反常腰椎CT示腰椎间盘膨出，关节突关节增生，关节突内聚，椎管失状径小于10mm,侧隐窝前后径小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窝状多节段狭窄，但不能显示侧隐窝狭窄70影像学检查X线示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎Louis G Jenis et al.Spine

16、 2000 25(3)Lumbar Foraminal Stenosis71Louis G Jenis et al.Spine 2000鉴别诊断 腰椎间盘突出症 腰椎关节突关节综合征 纤维组织炎72鉴别诊断 腰椎间盘突出症74治 疗非手术治疗 腰椎管硬膜外封闭手术治疗 椎管减压术73治 疗非手术治疗75三、腰椎滑脱(The lumbar spondylolithesis)7476病因与病理椎弓发育不良性椎弓峡部裂性退行性创伤性病理性临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见75病因与病理椎弓发育不良性77临床表现先天性椎弓峡部裂退行性腰椎滑脱 发病部位以L4,5为最多见，L3,4次之，L5S1为第三。76临床表现先天性椎弓峡部裂78影像学检查椎弓崩裂征象:“狗脖子”断裂Ullmann征, 即在下腰椎侧位X线片上，沿腰骶关节面作一直线，再向该线之骶椎前缘尖端，作一与此线的垂直线，正常第5腰椎前缘及其椎体下角，不应超越此线，否则则疑有腰5椎体有前滑现象。Meyerding计算法：即在原腰椎侧位X线照片上，将第1骶椎上沿分成4等分，以测定腰5前滑的程度。若第5腰椎后缘向前移至骶椎之后1/4处时，则为前滑1度，以此类推。MRI77影像学检查椎弓崩裂征象:“狗脖子”断裂797880治 疗腰椎滑脱Io或滑脱指数25%以内且无明显症