292外科休克病人的护理课件

1、292外科休克病人的护理课件292外科休克病人的护理课件教学目标 了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的常见护理问题及护理措施 掌握失血休克、感染性休克的病因、治疗原则 教学目标 了解休克的病因与分类、病理生理病案(Case)一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。 辅助检查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽

2、出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。病案(Case)一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车病案(Case)请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？ 病案(Case)请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊第一节 概述休克休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。第一节 概述休克有效循环血量是指单位

3、时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%90%。影响有效循环血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周围血管张力任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。有效循环血量分类临床上常根据引起休克的原因分五类：1.低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型分类临床上常根据引起休克的原因分五类：微循环的改变1、微循环收缩期：前紧后紧、灌少流少2、微循环扩张期：前松后紧、灌多流少3、微循环衰竭期：前松后紧、只灌不流病理生理微循环的改变病理生理休克各期微循

4、环变化示意图休克各期微循环变化示意图 乏氧代谢 丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、 细胞自溶 激肽系统激活 心肌抑制因子 (二)代谢改变 乏氧代谢 丙酮酸乳酸 内脏器官的继发性损害若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肾脏首先受累。心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。内脏器官的继发性损害 按病程演变过程分三期： 休克前期 休克期

5、休克晚期 三、临床表现 按病程演变过程分三期： l精神紧张、烦躁不安 l面色苍白、四肢湿冷 l脉搏增快(100次/1）、呼吸增 快 l血压变化不大，收缩压正常或稍升高、舒张压升高，但脉压缩小(120次/1）、呼吸浅速 l血压进行性下降 l尿量减少 l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l代谢性酸中毒.休克期 l表情淡漠、反应迟钝 l皮肤粘膜发绀或花 l 意识模糊或昏迷 l 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 l 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 l 无尿 l DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 l MSOF：尤其ARDS. 休克晚期 l 意识模糊或昏迷 l292外科

6、休克病人的护理课件处理原则1、一般紧急措施：病因、呼吸、体位2、补充血容量：是关键、先晶后胶3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调5、应用血管活性药物6、治疗DIC改善微循环7、皮质激素和其他药物的应用处理原则1、一般紧急措施：病因、呼吸、体位第二节 失血性休克护理评估护理诊断护理措施第二节 失血性休克护理评估护理评估健康史病因主要有：1.外伤失血2.胃肠道出血3.产科出血4.医源性问题5.凝血疾病6.动脉瘤或肿瘤自发破裂护理评估健康史休克观察项目一看：意识和表情、呼吸、皮肤 色泽、 浅静脉情况二摸：肢温、脉搏三测：血压和脉压、CVP T四尿：量及比重1、意识和表情、2、皮肤色泽及温度、3、血

7、压和脉压、4、脉搏、5、呼吸、6、体温、7、尿量及比重休克观察项目一看：意识和表情、呼吸、皮肤 身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100120次/分收缩压（9070mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢

8、端更明显）速而细弱或摸不清收缩压70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压诊断检查休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。1.血流动力学监测 动脉压血压测定是常规的监测项目。脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。诊断检查休克指数休克指数=脉率/收缩压（mmHg）指数为0.5表示无休克指数为1.0-1.5表示有休克指数为2.0为严重休克休克指数休克指数=脉率/收缩压（mmHg

9、）292外科休克病人的护理课件中心静脉压测定装置中心静脉压测定装置 中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为612cmH2O。(0.591.18kpa)低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的压力。正常值为615mmHg。（0.82.0KPa）心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。a 中心静脉压（CVP）a2.血气分析与呼吸监测动脉血氧分压（PaO2）

10、及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。PaO2正常值为85100mmHg，PaCO2正常值为3545mmHg。休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。2.血气分析与呼吸监测3.肾功能监测尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。4.酸碱平衡与电解质监测动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为

11、12mmol/L。注意血钾浓度的增高。3.肾功能监测5.凝血机理监测血小板计数低于80109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。6.红细胞压积与血红蛋白测定7.脉搏临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；1.01.5表示休克；2.0为严重休克。5.凝血机理监测护理诊断 体液不足 与大量或迅速的失血有关 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关 组织灌注量改变 与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 有受伤的危险 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等

12、刺激皮肤有关 有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下有关 (7)体温过低护理诊断 体液不足 与大量或迅速的失血有关 舒适的改变 与疼痛，放置多种 导管，强迫体位等有关 自我照顾能力不足 与机体虚 无力有关 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关 舒适的改变 与疼痛，放置多种 导管，强护理措施休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。扩充血容量是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液

13、首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。专人护理严密观察：输液通畅、合理补液、记彔出入量可尽快建立两条以上的静脉通道。护理措施休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（35cmH2O）,则提示心功能不全。中心静脉压与补液的关系CVPB

14、P原因处理原则低低血容量严重不抗休克裤示意图抗休克裤示意图改善组织灌注：休克体位、抗 休克裤的使用、血管活性药物的应用维持呼吸道通畅遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，每分钟68L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。保持安静、避免过多的搬动休克患者注意体位的安置，应头及躯干抬高20o30o 下肢抬高15o20o，以增加回心血量节减轻呼吸困难。改善组织灌注：休克体位、抗 休克裤的使用、血管活性药物的应体温调节措施休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温、库存血复温预防感染心理支持作好术前准备术后护理健康教育体温调节

15、措施第三节 感染性休克概述护理评估护理诊断护理措施第三节 感染性休克概述概述病理生理变化与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。分类根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：1.低排高阻型（冷休克）特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。概述病理生理变化护理评估健康史能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。护理评估健康史身心状况临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑

16、样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长12秒脉搏细速慢、有力脉压（mmHg）3030尿量（ml/每小时）2530身心状况临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁诊断检查诊断检查护理诊断 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关 心输出量减少 与体液不足及心功能下降有关 组织灌注改变 与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关 营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关护理诊断 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张， 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受

17、损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关 舒适的改变 与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压护理措施控制感染积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。补充血容量恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。纠正酸中毒给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。护理措施控制感染血管活性药物的应用对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环

18、，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。多巴胺加间羟胺，可增加心肌收缩力，改善组织灌流。血管活性药物的应用皮质类固醇的应用皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。类固醇的应用一般仅限于48小时内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。皮质类固醇的应用小结 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少

19、以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。小结目标检查题一、填空题1休克时病人应采取的体位是 。其目的是： 和 。2经治疗后休克病人的尿量维持在 以上时，提示休克好转。3无论何种休克， 是抗休克的关键措施。4 是观察休克变化最重要而敏感的指标。目标检查题一、填空题目标检测题二、单项选择题1休克的临床表现下列哪项是错误的： A 精神兴奋、烦躁 B 皮肤湿冷、苍白或发绀 C 血压不变 D 尿量减少 E 呼吸增快 2抢救休克病人时，应保持尿量至少在： A 50ml/小时 B 40

20、 ml/小时 C 30 ml/小时 D 20 ml/小时 E 以上均不对 目标检测题二、单项选择题3病人发生休克时，正确的体位是： A 头低足高位 B 平卧头低位 C 头部和躯干抬高2030，下肢抬高 1520 D 半坐卧位 E头高足低位3病人发生休克时，正确的体位是：4使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示： A 血容量充足 B 血容量不足 C 心功能不全 D 心功能良好 E 充血性心力衰竭5对休克病人采取的首要护理措施是： A 测量血压 B 监测心电图 C 开放静脉通道 D 给强心药 E 给抗菌药物4使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O目标检测题

21、三、简答题1简述休克早期的临床表现。2简述休克病情观察与监测的内 容。3简述休克病人的一般护理。4、简述休克病人的护理诊断及相 关 因素目标检测题三、简答题知识点测试1、各型休克共同病理基础是 实质是，2、休克患者使用血管扩张药必备的条件是3、CVP.BP与血容量和心功能的关系及处理措施知识点测试1、各型休克共同病理基础是 实质是，人生一字诀 赢1、有危机意识2、有口才、善于交流3、有时间观念、守时4、有一定的经济和物质基础5、有一颗平凡的心，做平凡的人，干平凡的 亊人生一字诀 病程记录格式、内容及说明病程记录格式、内容及说明首次病程记录内容及说明 首次病程记录 记录时间 _姓名、性别、年龄

22、_病例特点 _ 诊断 _诊断依据 _ 鉴别诊断 _ 诊疗计划 医师签名 首次病程记录内容及说明 说明 首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师(经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师)书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。治疗计划：简明记录治疗

23、原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。说明 首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师(经治日常病程记录内容及说明 日常病程记录 记录时间 记录内容 医师签名 日常病程记录内容及说明 说明 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2-3次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少每天记录1-2次病程记录，对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。新入院病人3天内及手术病人术后3天内每天一次。实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审

24、查、修正并签名。新入院病人必须有三日确诊和病情告知的相关病程记录，危重病人需家属知情签字(另页书写知情同意书除外)，三日确认和病情告知相关内容可以单独书写，也可以与上级医师查房记录一起书写。日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。说明 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记日常病程记录内容应包括患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；各项化验检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值；诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，

25、重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊、随访、注意事项及有关抢救情况记录。择期手术前一天病程记录必须记录术前准备情况以及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录。日常病程记录内容应包括患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠术后首次病程记录术后首次病程记录 记录时间 姓名 手术时间 术中诊断 手术方式 麻醉方式 手术简要经过 术后处理措施 术

26、后注意观察事项 医师签名 术后首次病程记录术后首次病程记录 说明 术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。“手术简要经过”栏中主要是描述重点手术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况“术后注意观察事项”是指对患者术后应特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。说明 术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写上级医师查房记录内容及说明 上级医师查房记录 记录时间 上级医师姓名、专业技术职务 记录

27、内容 上级医师签名(注明职称)/医师签名 上级医师查房记录内容及说明 上级医师查房记录 说明 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。若管床医生为主治医生，签名应注明职称，不必另外再写主治医生可查房记录；若管床医生为住院医师则主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是：1补充的病史及体征。2诊断依据与鉴别诊断的分析。3诊疗计划。4更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。管床医生为住院医生的，在规定时间（每周2次）内书写副主任医生或者科主任查房记录后，不必另外写

28、主治医生查房记录。但首次上级查房记录必须在24小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是：1对下级医师诊疗计划的更正。2对病情的诊断分析。3新的诊疗意见。说明 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主疑难病例讨论记录内容及说明 疑难病例讨论记录 姓名 住院号 记录时间 ： 讨论时间 ： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 上级医师(主持医师)签名(注明职称)/记录医师签名 疑难病例讨论记录内容及说明 疑难病例讨论记录 说明 疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是

29、对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。疑难病例一般是指入院3天以上未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。说明 疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技转科记录内容及说明 转出(或转入)记录 记录时间 姓名、性别、年龄 入院日期、转出(或转入)时间 主诉 入院情况

30、入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项(或转入诊疗计划) 医师签名 转科记录内容及说明 转出(或转入)记录 说明 转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治医师分别书写病程记录。转出记录在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外)，转入记录在转入后24小时内完成。患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志应由转入科室来完成，但转出记录一定要完整无缺。转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。转科记录必须由具备执业医师资格人员书写，原则上必须有科主任或副主任医师以上职称的上级医师把关。说明 转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入阶段小结内容及说明 阶段小结 小结时间 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名 阶段小结内容及说明 阶段小结 说明 阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间1月以上)的患者