相关护理病历书写及医疗纠纷的防范课件

1、张丽护理病历的书写及医疗纠纷的防范主要内容一、有关护理病历相关问题的解读二、护理记录中存在的问题与分析 三、护理记录书写规范要求 四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识 一.护理病历相关问题解读 1、病历和护理病历的概念 病历是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。一.护理病历相关问题解读 2 、护

2、理病历书写特征（1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。（2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。（3）护理记录具有连续性。（4）护理记录反映权利关系。一.护理病历相关问题解读 3、传统护理病历记录模式的缺陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识

3、，已不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。一.护理病历相关问题解读4.从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的重要性 。 护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。二、护理病历书写中常见问题分析 1、体温单 记录中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了记录的真实性。在举证责任倒置的情况下，由于护士的这种编造数据的行为往往会使

4、出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外出而缺漏的项目，应当保持空缺，但应注明“离院”、“拒测”等字样。其次存在血压、术日、大便次数、出入量等记录不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给病人记录大便一次，而不去认真询问，结果病人因环境改变或术后卧床术日无大便却未被护士发现，因而延误处理时间。二、护理病历书写中常见问题分3.护理记录单书写中存在的问题（重点分析）（1）护理记录客观性的缺陷 护士对主观与客观的判断有混淆：如果是病人的主观感受，必须注明“患者的主诉”，如 ：病人出现辱骂护士，乱扔东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错

5、误记录。护士应把病人的异常表现真实记录。又如：“病人血压偏高”为主观记录，护士应描述血压的测量数值；再如护士记录“病人夜间睡眠尚可”，而医生查房时病人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以“患者主诉”形式记录。二、护理病历书写中常见问题分 （2）护理记录单真实性缺陷 记录内容前后矛盾 抄袭医生病程记录 涂改现象突出 二、护理病历书写中常见问题分（3）护理记录的准确性和确切性缺陷（4）护理记录的完整性和连续性缺陷（5）护理记录的规范性缺陷（6）护理记录不及时性缺陷四.提高护理病历书写质量 实际工作中如何作好记录总结起来应注意以下几方面 1、临床资料主诉。主诉属于客观

6、资料的范畴，值得一提是，一定要是患者自身的主要不适，主观感觉等，而不是护理人员的主观感觉，因此应以“患者主诉”来叙述。 原有及新出现的症状、体征，这是体现病情变化过程的客观资料，也是体现记录连续性的要求。对患者目前病情或状况判断有明显意义的资料。如休克病人，应记录血压、神志、尿量、输液量、末梢循环等，用以观察和判断休克是否好转。 记录病人自觉症状，情绪、心理。对于这些方面的描写一定要注意自觉的症状，尽量按病人的原话记录，如病人担心手术等。 几重要的实验室阳性化验及特殊检查结果。这里不是指所有的检查结果，而是记录那些有助于病情观察的检查结果并且记录是只记录实际结果，不对结果加以分析和评价，以体现

7、记录的客观性。如服用洋地黄类药物的病人，可记录血钾的浓度，糖尿病病人可记录血糖、尿糖的结果。 患者新出现的情况。如入院、手术、出院、进行了有创伤性的操作等。（1）入院记录。应记录主诉简要现病史，和本次发作有关的过去史，采取的护理措施及效果（2）手术记录。手术当天应记录手术时间、麻醉方式、回病室后病人的情况、伤口引流情况，采取的护理措施及效果。 （3）出院记录。记录病人出院当天的病情，存在的护理问题，对病人的出院指导及指导的效果等。（4）有创伤性的操作。应记录操作的名称、操作时间、操作后的病人情况。如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等。 记录住院期间出现的突发事件。如失踪、坠床、病人企图伤

8、人或自杀，无理漫骂，对输液内有异物的争议等情况，均应如实记录。(3)对病人及家属的教育。A.健康教育记录教育的形式、主要内容。医生告之（病人病情、转归、治疗方案；而护士则根据医生诊断几治疗方案，侧重于对病人的饮食、睡眠、排泄、服药、活动及锻炼、环境和制度进行宣传告之，不要超出职权范围。B.记录向患者及家属交代的防止意外发生的事项，以避免发生意外时引起纠纷，如绝对卧床休息等。(4)上级护士长查房。 护士长查房是发现护理过程中的问题，及时采取措施保证护理质量的有效形式，故要记录查访的时间和查访者，但因其具体内容中有对病人病情的分析过程，古具体内容应记录在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指准备采取的措施，是将已做的事实记录下来，如为促进术后肠蠕动的恢复采取早期活动的措施，可记为：帮助病人翻身4次，床边坐起4次，15分钟一次。（5）反应或护理效果 是指患者接受治疗或护理后的反应结果。反