自发性脑出血血肿扩大的预测课件

1、自发性脑出血早期血肿扩大：危险信号与预防策略Early enlargement of hematoma in spontaneous intracranial hemorrhage: prediction and intervention 陈仰昆Chen Yang-Kun, MD, PhD2013年东莞市医疗卫生系统公开招聘考核提 纲脑出血早期血肿的发生率血肿扩大的危害血肿扩大的危险因素血肿扩大的影像学预测标志血压调控与血肿扩大小结脑出血早期血肿扩大传统观念认为，脑出血是单一过程，由于凝血与周围脑组织压迫，出血很快停止。True or False ?脑出血早期血肿扩大Brott, et al.

2、, 1997103例ICH患者前瞻性观察性研究，使用系列CT扫描 (基线, 1 h，20 h)所有患者均无凝血功能异常。26%显示1小时后血肿扩大体积超过33%。38%显示20小时后血肿扩大体积超过33%。血肿扩大与神经功能缺损密切相关。 脑出血早期血肿扩大很常见！脑出血早期血肿扩大早期血肿扩大的危害压迫效应加重神经功能缺损进一步加重血肿导致的颅内高压血肿扩大导致的更广泛的脑水肿破入脑室引起梗阻性脑积水近期、远期死亡率增高Davis SM, et al. Neurology.2006,66(8):1175-81. 致命性的血肿扩大！CT平扫：血肿形态与密度CT平扫：血肿形态与密度血肿形态（Cl

3、ot lesion shape）血肿密度（Clot density variations）规则不规则同源性异源性Barras CD, et al. Stroke.2009;40(4):1325-3 CT平扫：血肿形态与密度Barras CD, et al. Stroke.2009;40(4):1325-3 CTA/CT增强点状征（ Spot sign）原理：造影剂外渗破裂的血管壁未完全修复稳固可能继续出血意味着Delgado Almandoz et al. Stroke, 2009,40 (9): 2994. Kim J, et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2008;

4、29:520 25血压与血肿扩大收缩压增高易导致血肿扩大70-80%ICH患者MRI-GRE T2*或者SWI序列（磁敏感成像）存在多个微出血灶。 收缩压增高易致再出血或其他部位出血。多发小动脉/微动脉存在严重病变血压与血肿扩大目标血压150mmHg较160mmHg血肿扩大少2/3血压与血肿扩大GCS scoreICH volumeIVH (脑室内出血）Systolic BP年龄部位：幕上还是幕下可能可以干预Stroke. 2009;40ICH强化降压治疗多中心RCT，中澳韩44中心6小时内的CT证实的ICHSBP 150-220mmHg除外严重脑动脉狭窄、肾衰竭、深昏迷、30天内脑梗死、肿瘤

5、/血管畸形。INTERACT Study强化降压方案 静脉注射/滴注降压药物1小时内降到140mmhg(130mmHg以下停）对照组（AHA指南1999）降压目标180mmHg。24小时后复查CTAnderson SC, et al. The Lancet Neurology,2008, 7:391 - 399强化降压组减少体积1.7ml, 血肿扩大风险减少36%，可使8%患者避免血肿扩大。Anderson SC, et al. The Lancet Neurology,2008, 7:391 - 399强化降压的安全性在入组SBP150-220 mmHg下，短时间内降压至140mmHg是安全

6、的！AHA/ASA ICH指南2010-降压推荐Until ongoing clinical trials of BP intervention for ICH are completed, physicians must manage BP on the basis of the present incomplete efficacy evidence. Class IIb, Level of Evidence C Unchanged from the previous guidelineIn patients presenting with a systolic BP of 150-220

7、 mmHg, acute lowering of systolic BP to 140 mmHg is probably safe Class IIa, Level of Evidence B New recommendationHuttner HB, et al. Stroke. 2006;37:1465-1470. AHA/ASA ICH指南2010-抗凝剂ICH治疗推荐Patients with ICH whose INR is elevated due to OACs should have their warfarin withheld, receive therapy to rep

8、lace vitamin K-dependent factors and correct the INR, and receive intravenous vitamin K （停用华法林及iv维生素K）Class I, Level of Evidence CPCCs（凝血酶原复合物）have not shown improved outcome compared with FFP（新鲜冰冻血浆） but may have fewer complications compared with FFP and are reasonable to consider as an alternative to FFP Class IIa, Level of Evidence B甘露醇与血肿扩大甘露醇说明书 ： 已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘 露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担;严重失水 者;颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外;急性肺水肿，或严重肺瘀血。 ICH起病6小时内尽量避免使用，除非有脑疝危险。Shi等研究发现，24小时内使用甘露醇者14/46出现血肿扩大，而24小时后使用者仅4/47出现（P0.01）。 Shi Y, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.20