城乡居民基本医疗保险运行情况分析

1、城乡居民基医疗保险运情况分析自 1998 年设立城镇职工基本疗保险制度之后，我国又依次设立了新型 农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度，形成三维分立态势的全民 基本医疗保险体系框架。但由于制度设计等原因，我国医保制度“先天”面临 城乡分化、多元分割的问题（孙翎，2013 ），因此，推进三大医疗保险制度的 整合成为了医疗保险制度完善的目标之一。 年，中共中央、国务院发布 关于深化医药卫生体制改革的意见，其中提出要逐步提高医疗保险筹资水 平和统筹层次，缩小各层级保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。在 国家政策的指引下，天津市自 2009 年就积极探索将城镇居民基本医疗保险制 度和新农

2、合进行整合，开始城乡居民基本医疗保险制度的试点工作。本研究通 过分析 2014 2018 年天津市城乡居民基本医疗保险的运行情况，并发现问题、 提出建议，以期为今后城乡居民基本医疗保险政策的完善提供参考。一、资与方法本研究的数据主要来源于 2018 年天津市社会保险情况、天津市预 算执行情况、中国统计年鉴以及中国卫生健康统计年鉴，数据包括参 保人数及其人员构成、基金收入、基金支出、基金当年结余、基金累计结余、 次均门诊费用、人均住院费用等。对收集到的数据用 Excel2016 进行整理分析。二、结与分析（一）基基本情况1.参保情况及其人员构成天津市 2018 年城乡居民基本医疗保险参 保人数情

3、况如表 1 所示，从表中数据可知，截至 2018 年底，天津市城乡居民 参保人数为 541.46 万人，比 2017 年增加 7.15 万人，增长 1.34% 年参 保人口增速较 2015 年降低 0.19%，可能是由于统计质量的提高引起，在原新农 合合并到城乡居民医保后，原先由于城乡居民医保和新农合两套系统割裂导致 的重复参保水分逐渐被挤出。从参保人员的构成看，天津市城乡居民基本医疗 保险主要覆盖四类人群，分别为成年居民、高中以下学生及儿童、大中专院校 学生，以及全额补助人员。其中，成年居民占 以上，是城乡居民基本医疗保险的主要参保人群，学生及儿童在总缴费人群中的占比在 2018 年为 40

4、.34%。 2.医保基金收入情况天津市 2014 2018 年城乡居民基本医疗保险基金收入情 况如表 2 所示，从表中数据可知，基金收入由 年的 32.20 亿元上升到 2018 年的 58.12 亿元，平均年增长率为 16.30%其中，个人缴费由 年 的 5.35 亿元上升到 2018 年的 11.36 亿元，平均年增长率为 21.22%在基金 收入中的占比由 2014 年的 16.62%上升到 2018 年的 19.54%，平均每年增加 0.73 个百分点；财政补助由 2014 年的 26.77 亿元上升到 2018 年的 45.44 亿 元，平均年增长率为 14.78%，在基金收入中的占

5、比由 年的 83.13%下降到 2018 年的 78.19%，平均每年减少 1.24 个百分点。3.医保基金支出及结余情况 天津市 2014 2018 年城乡居民基本医疗保险基金支出及结余情况如表 所示， 从表中数据可知，基金支出由 2014 年的 24.91 亿元上升到 2018 年的 亿元，平均年增长率为 15.02%。基金收支结余情况显示，天津市城乡居民基本 医疗保险基金当年结余和累计结余整体均呈现上升趋势。基金当年结余由 年的 7.29 亿元增长到 2018 年的 15.13 亿元，基金累计结余由 2014 年的 18.29 亿元增长到 2018 年的 85.10 亿元，累计结余可支付

6、 23.75 个月，累计 结余率高达 146.41%。（二）基金运行情况天津市 2014 2018 年城乡居民基本医疗保险基金收入与支出情况如图 所示。从图 1 可知，整体上来讲基金收入增幅下降，基金支出增幅显著上升。 其中，2015 年较 2014 年基金收入增幅显著增加可能是由于 2015 年较 年参保人数显著增加；2014 2016 年基金收入增幅均大于支出增幅，但 2016 2018 年基金支出增幅显著增加，基金收入增幅小于基金支出增幅，这 可能是由于城乡居民受到各种医改红利的影响，处于医疗需求快速释放期，医 疗卫生支出增加，基金支出也随之增加。（三）医疗服务利用情况2014 2018

7、 年天津市及全国住院病人人均住院医药费用情况如图 2 所示。 从住院医疗服务利用方面看，近 5 年天津市住院病人人均住院费用总体上升， 人均住院费用从 2014 年的 13825.6 元增加到 2018 年的 17147.6 元，平均年 增长率为 4.7%。2015 年较 2014 年人均住院费用上涨可能是由于参保人员数量 的增加，在医疗保险报销政策的影响下，患者就医行为增加，从而导致医药费用的上涨；同期全国住院病人人均住院费用总体也呈现上升趋势，从 年 的 7832.3 元增加到 2018 年的 9291.9 元，平均年增加率为 4.5%。天津市住院 病人人均住院费用远高于全国平均水平，增长

8、率也高于全国平均水平。（四）存在的突出问题1.医疗保险基金财政补助比重过大，加大财政负担从基本医疗保险基金数 据可知，天津市 2014 2018 年城乡居民基本医疗保险基金的财政补助比例整 体上虽呈现下降趋势，但至 2018 年，财政补助占比仍接近 80%，居民个人的筹 资占比仅为 19%。较低的居民个人筹资额度、过高的财政补助比例，在当前经 济下行、财政收入增速放缓的情况下将对政府财政造成较大的压力。且有研究 表明，科学合理的筹资结构应为政府与社会承担 的筹资比重、参保居民个 人承担 30%的比重（薛清元、杜惠峰、范艳存， ），当前天津市城乡居民 基本医疗保险基金的筹资比例与该筹资标准相差较

9、大。因此，在不影响城乡居 民基本医疗保险制度平稳运行的前提下，应积极探索政府补助的适当水平，从 而减轻财政负担。2.医保基金结余过多，影响居民保障水平从医保基金数据可 知，天津市城乡居民基本医疗保险基金的累计结余呈较快增加趋势， 年累 计结余率高达 146.41%，累计结余可支付月数达 个月。医药卫生体制 改革近期重点实施方案（2009 2011 年）曾对新农合统筹基金的累计结余 做出相关规定，要求新农合统筹基金当年结余率原则上控制在 以内，累计 结余不超过当年统筹基金的 25%。该数据亦可供居民医保参照。李常印等学者 的研究也指出，如果在 95%的水平不出现基金赤字，医保基金的累计结余率应

10、为 20%，累计结余可支付月数为 2.4 个月（李常印、郝春彭、李静湖， ）。 天津市城乡居民基本医疗保险的累计结余已远远高于 ，过高的累计结余影 响了居民医疗保障水平的提高。建议更合理地控制医保基金的结余水平，才能 既提高居民保障水平，同时又不影响基金的平稳运行。居民住院费用上涨明 显，增大医保基金支付压力从天津市居民住院病人人均医药费数据可知，近年 来该项费用支出呈现持续上涨趋势，医保基金支付压力增大。有研究对住院费 用与城镇职工医保基金支出的关系进行了测算，测算结果表明人均住院费用每 增加 100 元，统筹基金支出将增加 1.16 亿元（张霄艳、赵圣文、付晓等， 2016 ）。虽然该研究

11、是针对城镇职工基本医疗保险基金的测算，城乡居民基本 医疗保险的待遇有别于城镇职工基本医疗保险，但类推可知，人均住院费用的 增加势必会导致城乡居民基本医疗保险基金支出的增加，影响基金的平稳运行。因此，在控制医疗费用上涨，同时确保医保报销待遇水平不降低的情况下，探 索医保支付制度改革、加强医保基金监督管理是减轻医保基金运行压力的必要 手段。三、建议（一）完善居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制城乡居民基本医疗保险筹资机制的目标是在实现基金 可持续发 的前提下， 确保筹资水平与经济发展水平相适应，居民个人缴费和政府财政补助比例与各 自的承担能力相适应（熊先军、孟伟，2016 ）。居民个人缴费比

12、例过高会影响 参保率及居民生活水平的提高，而财政补助比例过高则会加重财政负担，因此 需合理划分居民个人缴费与财政补贴在筹资机制中的筹资比例，可根据居民可 支配收入和财政收入的实际比例确定居民筹资水平标准与政府财政补助水平标 准，使得居民和政府的筹资水平与各自的承担能力相适应。（二）结合实际情况结合实际情况，合理控制基金适度结余在城乡居民基本医疗保险制度稳定发展的前提下，应合理控制医保基金结 余水平，使得医保结余既能有效保障居民权益，具有一定的抗风险能力，又能 促进医保制度的可持续发展。可根据当地的实际经济发展情况、人口年龄结构、 社会医疗资源与医疗费用变化等数据，制定适合本地城乡居民基本医疗保

13、险制 度发展的适度结余水平，并根据当年基金结余水平的变化监测基金运行情况， 合理调整政府补偿比例及筹资水平（徐爱好， ）。（三）推进医保支付方式改革医保支付机制是保障群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率的关键工 具。因此，只有持续推进医保支付方式的改革，才能有效调节医疗服务行为， 提高基金使用效率。对此，首先应完善医保基金总额预算管理办法，从宏观上 控制医疗费用的增长；其次应在以按病种付费为主的多元复合式支付方式的基 础上，积极探索建立以疾病诊断相关分组（）付费为主的复合式医保支付 方式。通过对医院病案进行统一分组，编制各组编码，规范疾病诊疗程序码， 针对不同病案组的医疗成本进行合理测算，从而制定医疗费用支付标准，达到 控制医疗费用的目标（周绿林、张心洁，2018 ）。（四）加强基本医疗保险基金监督管理水平加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理水平，能够有效减少医保违法违 规行为的发生，提高医保基金的使用效率和医保制度的公信力，有助于维护基 金安全，保证基金的可持续发展。首先，应尽快出台医疗保障基金使用监管条 例，为医