医院医疗核心制度

1、病历书写标准与 医疗核心制度 医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动导言2021年“医疗质量万里行活动：进一步突出医疗质量、医疗平安和医疗效劳的重点问题和薄弱环节，着重催促医疗质量核心制度落实，表达持续改进，逐步建立医疗质量持续改进长效机制。如何表达医疗质量核心制度的落实诊疗行为医疗文书医患沟通当前的医疗环境引发医疗质量平安事件的原因是多方面的，既有医疗水平问题，也有医疗效劳问题，更多的是医疗平安管理和责任心问题。缺乏医疗质量平安意识，无视医疗质量平安管理；核心制度执行不力，工作标准没有落实；管理水平仍然不高，行政部门监管不力；医疗效劳有待改进，医患沟通还需加强；医院感染控制薄弱，重点科室重点环

2、节管理不够；对事件反响不敏感，应对不及时，调查处置不力。 医疗质量医疗平安核心制度首诊医师负责制三级医师查房制会诊制度交接班制度危重病例抢救制度疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度分级护理制度病历书写根本标准与管理制度手术分级管理制度临床用血审核制度医疗技术管理与新技术准入制度医患沟通制度深刻的教训湖北通城县中医院医生在对一名右股骨骨折病人手术时，竟将本该植入右腿的钢板植到左腿。仙桃市第一人医院在为病人进行腹股沟疝手术时，未在有疝的左侧手术，却在右侧做了手术。病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的根底

3、资料病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的假设干规定 举证倒置侵权责任法落实核心制度患者对病历资料的知情中国大陆 复印病历中的客观资料中国台湾 复印病历中的客观资料法国 复印美国 查阅、复印荷兰 查阅、复印瑞典 查阅、复印意大利 查阅、复印比利时 查阅、复印医疗质量平安核心制度首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书根本标准与管理制度交接班制度临床用血审核制度医患沟通制度新技术准入制度病人知情同意书管理制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度18项核心制度与医疗活动病历书写

4、相关规定医疗核心制度在诊疗活动中的落实医疗核心制度在病历中的表达中华医学会病案学会住院病历评分标准病历书写本卷须知用中文书写，使用标准用语无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整，重点突出病历书写本卷须知用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？病历书写本卷须知医嘱不能划双横线修改！需修改时：用红笔注明“取消字样，并签名其他不能划双横线修改的记录及内容病历书写本卷须知实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期假设修改内容较多，应将该记录重抄上级

5、医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名术语及用语辨析心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病诊疗方案：完善各项检查首诊负责制度首先接诊病人的科室为首诊责任科室,第一位接诊医师为首诊医师及首诊责任人。首诊负责是指对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、上报、转科和转院等工作负责到底。 首诊负责制度首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病员应积极治疗或收入相应专科住院治疗。对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,及时请上级

6、医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,应及时收人相应专科住院。如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。抢救危重病人时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何拖延和拒绝抢救。首诊医师应及时书写相关医疗文书,因抢救病人未及时记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。首诊负责制度重危病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行抢救,并立即通知有关科室值班医师。需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查并给予相应处理后再转到有关科室会诊及治疗。在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施前方

7、可离开。如提前离开,在此期间发生的问题,由首诊医师负责。对需要紧急抢救的病人,须先抢救,后补办相关手续。不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。凡确诊或疑诊法定传染病应填写传报卡。遇突发公共卫生事件,立即L报院领导或医务处。挂号室力求鉴诊根本正确,接诊急诊病人的护土应作好预诊、分诊,药剂、放射、检验等科室对注明有“特急或“急标志的处方、检查单等应及时处理,不得延误抢救时机。无夜间、急诊值班的科室(如高压氧、超声中心等科室),应安排 值班,重危病人急需该科室诊治时应随呼随到。病历书写根本标准2021年3月1日起实施。病历首页的书写实际住院天数可依据体温单病程天数1计算住院缺乏24小时者，计为1天

8、入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab诊断符合情况抢救病历首页的书写治愈的判定卫生部?疾病疗效评定标准?中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件

9、：病灶手术切除病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作诊断性和治疗性名称手术、操作编码：ICD-10-CM-3病历首页的书写手术切口分类类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等类 可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写类 沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等病历首页的书写愈合等级甲级 愈合优良，即没有不良反响的初期 愈合乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点如血 肿、积液、

10、皮肤坏死、切口破裂 等，但切口未化脓丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流病历首页的书写阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿去除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术 剖宫产术输卵管切除术病历首页的书写输血病人输血前的4项检查特殊检查工程指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过￥100元的检查工程病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的表达 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，假设未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老

11、师签名“科主任栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人三级医师查房制度患者入院一周内必须完成三级医师查房。一、经治医师查房一查房目的：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反响，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。二每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。三对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊疗措施。 四节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房五夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上

12、级医师会诊。六将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。三级医师查房制度二、主治医师查房一查房目的：与患者及家属进行有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与缺乏；对下级医师进行“三基训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。二新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。三主治医师每周至少带医疗组查房2次。四节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房五查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊

13、工具。六查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。 三级医师查房制度三、副主任医师/主任医师查房一查房目的：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗方案；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见；还可接受科室主任委托主持全科查房详见会诊实施细那么中的全科会诊。二对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。三查房前，经治医师整理病

14、历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。四查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。五查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。 三级医师查房制度四、科主任查房一科主任行政管理性查房，每周1次。二应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。三主持或委派

15、主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。三级查房内容主任/ 副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗方案审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量三级查房内容主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果三级查房内容住院医师查房重点巡视重危

16、、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容入院记录书写要求1由住院医师于病人入院后24小时内完成一般工程填写齐全主诉表达主要病症或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求2既往史、个

17、人史、月经生育史、家族史齐全体格检查工程齐全有专科或重点检查诊疗方案：拟作的检查工程 初步治疗措施初步诊断住院病历中的几个“诊断病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断字样病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断假设病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断假设病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期住院病历出现“入院诊断字样是否应该病程记录书写要求1首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案四局部日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危患者根据病情随时书写，每天至

18、少1次，记录时间具体到分钟一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病程记录书写要求2及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录病程记录书写要求3病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等主治医师查房记录书写要求1首次查房记录时间要求病危者入院后当天病重者入院

19、后次日一般病人入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房主治医师查房记录书写要求2首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗方案和具体医嘱主治医师查房记录书写要求3常规查房记录病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周12次主任医师查房记录书写要求主任、副主任医师首次查房记录时间要求72小时以内三级医院病程记录中的上级医师查房记录要求病 危 者每天病 重 者48小时以内病情稳定者7天内上级医师查房记录书写要求不同级别上级医师首次查房时间顺序主治医师在前正副主任医师在后危重患者抢救制度一般由科

20、主任、正副主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务抢救记录书写根本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明会诊制度目的意义类型时限手术审批权限特殊手术需填写?术前小结及手术方案核准书?，报请业务院长批准后，在医务科备案重要器官的切除可能导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的疑难手术被手术者系外宾、华侨高干、名人术前讨论病情较重、手术难度较大中等以上手术、致残或新开展的手术

21、副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入?术前讨论记录本?病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等与手术相关病历的书写要求手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论中等以上的手术手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录与手术相关病历的书写要求手术后手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看

22、病人的记录与手术相关病历的书写要求麻醉记录单麻醉医师查看病人的记录应记录出院前一天手术病人的情况，包括病症、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗方案交接班记录、转科记录均可代替阶段小结出院记录书写要求(1)由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一般工程：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期主诉入院时情况简要病史、主要的体格检查、辅助检查入院诊断出院记录书写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病

23、人交代的出院后本卷须知： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等出院时带药药名及用法 对住院病人加强告知入院须知自动离院责任书委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书高价值医疗耗材使用同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名病危通知书、死亡认定书住院期间能否请假？入院须知您的责任护士是：病房护士长是：您的主管医师是：您的主治医师是：病员签字：家属签字：日 期：住院病人授权委托书住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜。委托授权人： 年 月 日我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名： 年龄： 性别： 身份证号： 家庭住址

24、： ： 与委托人关系： 患者被授权人被授权人 被授权人的权利和义务被授权人的权利被授权人的义务如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？特殊检查、治疗和用药建议书常见缺陷：缺患方意见 “同意或不同意手术志愿书120项为手术并发症21项为特殊耗材等的告知22项为如不进行手术，可能的风险!常见缺陷：对120项采取“的方式告知医师非手术医师/管床医师家属或代理人签字栏的签字者非被委托人行为违法不履行告知义务知情同意的过程了解的过程尊重的过程沟通的过程三个：告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知四项：告知的附加“兜底式条款知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后

25、果等类似内容如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间“兜底式条款后能否补充内容？对知情同意的认识并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可防止性并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务； 风险回避义务；医疗救治义务 知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？保证手术同意书的合法性告知者：手术医师患 方：患者本人和授权委托人工程完整无涂改“其他工程后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时本卷须知关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论知情告知常见缺陷未签署知情告知同意书工程不全/错位/错误由未被授权者签署知情同意书无授权委托书由非执业医师履

26、行告知事宜非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜病历中必须由住院医师书写的记录入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录病程记录与其他记录的关系医嘱检查报告单护理记录与其他记录的一致性技术准入制度医疗技术分类管理第一类医疗技术第二类医疗技术第三类医疗技术新技术确保平安、有效医患沟通制度沟通内容沟通要求沟通对象沟通方式临床用血审核制度临床输血技术标准输血权限审核目的科学用血平安用血分级护理制度四级护理与诊断的关系与治疗的关联性交接班制度要求类型方式目的查对制度贯穿在诊疗的全过程患者身份、病变、手术、术式、药物、检查、转科、转院、医务人员间、科室间、诊疗环节间疑难病例讨论制度主持人方式目的意义结论死亡病例讨论制度主持人方式目的意义结论作用时限住院病历完成时限即时6小时内8小时内当天次日48小时内72小时内24小时内每天1次每天12次连记3天每周2次每月1次7天内出院后3天内记录时间具体到分钟病历质量控制的三个环节根底质量环节质量终末质量病历质量的责任人院长是医院医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控科主任对出科病历质量负责转科病历？各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等住