医院围手术期管理制度

1、医院围手术期管理制度围手术期管理制度是指医疗机构在对患者手术前、手术中、手术 后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。为了强化围手术期管理，保 证患者手术安全，特制订本制度。一、手术前管理手术审批一般手术：由科主任负责审批，科主任不在时由科主任指定的 高级职称医师负责审批，不得超越权限审批，严格按授权范围安排手 术者及助手，严禁超越权限授权手术。特别手术：择期特别手术:器官移植、毁损、新技术新项目、高风险等 手术(特别手术目录详见手术分级授权管理制度)由科主任负责 召集相关人员进行术前讨论，主管医生填写相应审批表，科主任审批 签字，交医务处、分管院长审批。其中高风险手术要在医务处备案。 择期特别手

2、术应在手术前一天办理审批手续。急诊特别手术审批可 汇报审批，术后24小时补办审批 手续。详见急症手术管理制度。节假日期间的特别手术可 汇报审批，节假日结束后补办 审批手续。手术审批前应完成术前谈话，征得患者或其授权委托人同 意并签字。手术室护士负责对手术审批的监督，对未审批或超越权限 审批的手术应予拒绝，并通知手术室护士长及手术科室主任。二手术安排.择期手术由科室统一安排。主管医生负责患者术前的诊治， 术者完成术前知情告知。急诊手术由值班医师负责患者术前的诊治， 术者或委托第一助于完成术前知情告知。.择期手术中重大手术、疑难危重手术、毁损性手术、新展开 手术及其他特别手术，必须按规定上报审批后

3、方可安排手术。三手术通知手术通知单:是科室安排手术的凭证，其内容包括手术时间、 科室、患者姓名、ID号、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手 术医生、麻醉方式、日期、医师签名等内容，手术中有特别要求者应 在手术通知单上注明。手术通知单一般由经治医师在HIS系统填写，上级医生审阅。择期手术通知单一般在手术前一天10:30前提交至手术室。急诊手术通知单一般必须提前30分钟提交手术室，并 通知 手术室，由手术室准备相关器械及药品。必须要马上进行抢救手术的患 者可 通知后直接入手术室。四手术室准备:手术室接到手术通知单后，应按手术通知单 上要求进行手术间、手术器械、物品及人员等的准备，并进行仪器、 设

4、备、物品等的测试，以确保手术顺利进行。五手术调整与取消当手术室必须要调整手术时:手术室护士长应积极协调，并通知 手术科室值班护士，由值班护士通知手术医生，由病区主任进行内部 调整，主管医生负责向患者及家属做好解释说明工作。如果手术科室临时取消手术或手术安排有较大变动时：应重新填写手术通知单及重新进行电子病历手术预约，并电 话通知手术室和麻醉科(如必须麻醉则通知麻醉科)。手术室及麻醉科接到 通知及手术变更信息后，双方确认 手术变更信息，确认变更手术通知单与手术电子预约信息一致，手术 部门安排手术房间并登记变更信息。手术室去病房接手术时严格核对手术患者信息，入手术室后 核对患者信息无误后方可行手术

5、治疗。手术前准备术前评估：包括病史和体检，并记录在病历上:关于急诊患者， 至少完成首次病程记录及术者术前沟通；门诊手术须在患者手术当天 入手术室前完成术前再评估。术前检查:完成常规诊断性检查、检验项目，专科检查、检验 项目依据各专科规定执行。住院患者住院时间超过1个月者，术前应 对患者进行复查。术前医疗文书：完成术前小结书写(门诊手术除外)，主要包 括简要病情、术前诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、注意事项， 术前小结由手术者在患者入手术室前完成审核签名。住院患者急诊手 术可不书写术前小结，但相关内容必须要在首次病程记录及术前沟通中 体现。知情同意：手术医生或其他有资质的人员术前向患者及其家

6、属 做好解释和教育工作，原则上应由患者本人在知情同意书上签名。患 者无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明状况的如患者 家属有特别保密必须求的恶性肿瘤等患者应当将有关状况告知患者的 法定代理人或被授权人，由患者法定代理人或被授权人签署知情同意 书，并及时记录。七手术前麻醉评估：术前一天，麻醉医生必须对手术患者进行麻醉前评估并做好麻 醉计划，填写麻醉术前访视记录单，详见麻醉术前访视制度， 将与麻醉及手术有关的事宜向患者或其授权委托人交待清楚，并让患 者或授权委托人在麻醉知情同意书上签名。详见麻醉知情同意 书签字制度。.麻醉评估过程中如果有重要发现，或者存在不宜手术或麻醉 等状况时，麻醉医师

7、应及时与患者的主管医生进行沟通。.麻醉医师须按要求对麻醉禁忌症，术前准备、手术医生的授 权范围进行监督，发现有禁忌症、术前准备不够或超授权行为时，须 催促更正，做好术前各项准备后方可安排手术，必要时报告医务处或 总值班。八术前交接：1 .病房手术患者的术前交接1手术室接送人员按时到病房接患者。手术室接送人员和病房 责任护士共同识别患者身份，依据手术通知单和病历信息核对患者手 术名称、手术部位标识、禁饮食状况及术中特别用药等，并在手术 患者护理交接记录单中记录。2病房护士遵医嘱做好术前准备，并填写手术患者护理交接 记录单。区，与病区护士按手术患者护理交接记录单逐项进行 手术患者的交接。交接无误后

8、将患者置于平车上，拉起两侧护栏，注 意保暖并观察患者状况，在手术者或第一助于陪同下将患者安全推至 手术室，必要时麻醉医生一起陪同。门诊手术患者的术前交接或核对：当患者进入手术室或操作室 前，由护士核对患者的身份，同时以开放式询问患者姓名、手术/操 作方式、手术/操作部位标识，核对手术/操作所必须要携带的医疗 文书、物品等。二、手术中管理：一患者入室后准备：1 .患者到达手术室后，医务人员将患者置于手术床上，注意保 护患者隐私，并给予语言激励和安慰。I2.医务人员再次核查各项仪器、设备工作正常，耗材、药品等 准备齐全，悬挂影像学资料。3 .给予静脉注射，建立静脉通道，连接心电监护。手术患者预防性

9、抗菌药物的使用，遵循医院围手术期抗菌药 物的预防性使用规范。手术安全核查具体要求详见手术安全核查制度。由补恩蜒二手术操作：各级手术医生严格按照医生的授权范围和级别进行，不得超越授权进行手术，手术室护士长及其他人员有责任对此进行监督。详见手术分级授权管理制度手术人员要坚持手术过程中的严正、认真，不准在手术间内嬉 笑闲谈，尽量不要谈论与于术、麻醉无关的问题。术中手术医生、麻 醉医师、护士要密切配合，共同确保医疗安全和医疗质量。术中如碰到疑难状况、手术探查与术前诊断不符合必须改变手术 方案或涉及其他专科的疾病：必须马上向本科上级医生汇报，及时请相 关专业术中会诊，并向患者家属说明状况征得其同意，重新

10、签署知情 同意书后方可持续手术。术中如发生严重意外事故时，如术中患者死亡、术中大出血、 严重的副损伤等，手术者在积极处理的同时，应马上向科主任和医务 处汇报。麻醉或中深度冷静状态下进行的手术或操作，由麻醉医师负责 在手术或操作床旁认真观察病情变化，及时发现并处理存在的安全隐 患，严格按流程进行操作，并将病情及处理状况记录在麻醉记录单 中。局麻手术或操作，由助手或护士负责观察患者的病情变化，要 求在手术或操作前、后必须各记录1次，术中每30分钟至少再记录 1次。手术中的病理和检验标本：1 .病理标本：病理学检查申请由手术医生在离开手术室前填写好。病理标本由手术室负责送到检查科室。标本交接应遵循登

11、记制度，不得丢失，并及时送到检查科室。手术医生必须及时追踪病理检查结果。如患者在出病理结果 前已出院，必须告诉患者复诊时间。对医生未估计到的异常结果，病 理科依据临床“危急值报告管理制度进行报告，主管或值班医 生及时联系患者，使之得到及时处理。2.检验标本：由术者或第一助手带回病房开具化验申请单并送检。三、手术后管理：术后交接：1 .转入ICU患者交接：1)患者离开手术室前：手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完 整，并填写手术患者护理交接记录单。麻醉医生检查麻醉记录单及各项记录单是否完整，并放人病历 中规定的位置麻醉医生对患者进行评估，决定是否可以转运。至少提前20分钟通知I

12、CU，以便做好患者交接准备。患者的转运：必须由手术医生、麻醉医生及手术室护士一起护 送至ICU。护送途中注意观察患者病情变化，注意为患者保暖，保护 患者隐私，坚持各管道固定通畅等。将患者护送至ICU后：监护室医生、护士评估患者后分别与手术医生、麻醉医生、手术室护士进行交班，交班内容包括病史、诊断、手术名称、麻醉方式、 术中状况、出血量、尿量、补液量、输血量、末次化验报告、术中特 殊用药、静脉通路及现用药、特别管道名称及部位、皮肤完整状况、 患者随身物品、患者所属科室及主管医生、患者一般状况、术后注意 事项等。复苏标准：不必须要持续呼吸机治疗者按复苏室复苏标准进行复苏，详见麻 醉恢复室工作制度。

13、必须呼吸机治疗者，ICU护士遵医嘱调整呼吸机参数，建立心电、 血压、血氧饱和度监测，15分钟记录一次。当患者意识、肌力及呼 吸恢复达到呼吸机治疗所必须适宜的深度时，结束复苏并记录患者恢复 状况。2.麻醉恢复室观察的患者交接：手术结束后，巡回护士填写手术患者护理交接记录单， 护送患者至麻醉恢复室后与护士进行交接。患者符合麻醉恢复室转出标准时，由麻醉医生下达医嘱，签 字同意后方可转至病房。麻醉恢复室护士填写手术患者护理交接记录单， 通 知患者所在病房，告知患者因病房时间及必须准备的物品。麻醉恢复室护士护送患者至病房后，与病房护士进行交接， 交接内容包括:麻醉、手术名称，术中和麻醉恢复室经过，生命体

14、征， 麻醉恢复程度，各种管道是否通畅、妥善固定及有无脱出，引流液的 颜色、性状，敷料包扎、渗出状况，输液及穿刺四周有无渗漏、红肿， 注意事项等。局麻患者交接:住院患者手术结束后，巡回护士填写手术患 者护理交接记录单，由手术室护士护送患者至病房后与病房护士交 接；门诊患者手术结束后由门诊手术医师进行病情评估决定患者去向。二术后复苏:参照麻醉科工作相关制度执行。lab三术后记录术后首次病程记录由手术者或第一助手在患者离开手术室前 完成的病程记录，具体内容包括：患者一般信息、术前诊断、三方核 对信息、手术时间、麻醉方式、手术方式、术中所见、术中诊断、手 术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等及医生签名。手术记录要求24小时内由手术者完成，特别状况可由第一助 手完成，但手术者要签名审核。手术记录内容主要包括患者一般状况、 手术日期、术前、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、术中探 查所见、手术操作过程、手术标本送检状况、术中出血量、输血量