当今食管癌的若干问题

1、当今食管癌若干问题肿瘤医院 1食管癌 流行趋势 早期诊断 外科治疗 综合治疗 2食管癌的流行趋势3食管癌流行趋势 中国是发病大国 全球每年死亡30万人(中国占半数以上) 特殊地理分布发病模式 近20年欧美食管腺癌发病上升,中国 食管鳞癌仍占绝大多数 41973年1975年全人口死亡回顾1990 年1992年 / 10万人口抽样 调查结果 胃癌死亡肝癌肺癌食管癌 食管癌占癌死亡率16.05% 癌发病数/ 年癌死亡数 / 年90年代初 160万 130万 食管癌死亡 在城市退居第5位 在农村占第4位2000年 200万 150万5河南省食管癌流行趋势 食管癌死亡(1/10万) 占恶性肿瘤死亡(%)

2、1974年1976年 32.22 41.771986年1988年 31.42 31.481996年1998年 21.02 25.2570年代中期90年代末,男性和女性食管癌调率死亡曲 线均呈逐年下降男性下降率39.22%女性下降率30.44%胃癌相对稳定肝癌肺癌明显上升 6林州食管癌流行趋势* 6试点县调查中,磁县居首位,林州居第2位7食管癌的早期诊断8食管癌的早期诊断 20世纪50年代沈琼教授食管拉网细胞学检查 20世纪60年代纤维食管镜(FOE)问世 ( 对拉网细胞 ) 3%卢格氏液染色(无色) 2%甲苯胺蓝染色(蓝色) 甲-卢双染色食管内镜超声(EUS) 可疑者定性阳性者定位色素内镜的应

3、用9食管表浅癌的分型、分类内镜分型：充血型糜烂型斑块型乳头型病理组织分类96.4%100%10食管表浅癌分型、分类两者预后不同决定治疗方案选择手术方式判断预后因素 癌浸润固有膜：表 层 mm1 中 层 mm2 深层或粘膜肌层 mm3 癌浸润粘膜下层：上1/3sm1 中1/3 sm2 下1/3 sm3 epmm12癌mm3sm癌11食管癌癌前 转归细胞学重度增生 组织学重度不典型增生 不确定群体比较稳定 58年癌变率1520%3.5年癌变率65%发现率 轻增 中增 重增 癌 (12%24%) (9%16%) (3%5%) (3%5%) 来去无常逆转减少 大部逆转癌后备群体 (癌前状态) (癌前病

4、变)状态病变12癌变率(观察3.5年) 轻增 癌 重增(超前治疗) 5% 65% 26% 中增 (先导治疗) 标记物、免疫法识别发展的小人群各类不典型增生发现率的差别 轻度 中度 A组 30.9% 21.4% B组 14.7% 12.1%食管癌癌前 对策状态病变同一活检切片13食管癌的外科治疗14食管癌外科沿革1901：DOBROMYSSLOW 经胸犬食管切除 1913：TOREK 经胸食管癌切除 1913：DENK 食管剥脱 1933：OSHAWA 胸段食管癌切除一次重建1940：吴英恺胸段食管癌切除一次重建 1946：IVOR LEWIS 术1947：SWEET 212例食管癌切除 手术死

5、亡率：17% 5YSR：8%1963：LOGAN 大块切除1978：ORRINGER 非开胸食管剥脱1983：SKINNER 大块切除15切除率： 58.0% 92.0%并发症发生率： 6.3% 20.5%30日死亡率： 2.3% 5.0%生存率： 5年生存率： 8.0% 30.0% 10年生存率： 5.2% 24.0% 国 内 外 资 料16 中国医学科学院肿瘤医院总结资料（1958 1995） 切除率：87.7% 并发症发生率：27.6% 30日死亡率：3.5% 生存率： 5年： 29.9% 10年： 23.4% 15年：17.6%17 切除率：97.3%并发症发生率：6.35%30日死亡

6、率：1.1% 我科食管癌手术统计（2000年，310例）18食管癌外科治疗总趋势手术适应证高龄高位晚期病例扩大气管肺主动脉 侵犯 锁骨上淋巴结转移 5 年生存率10.7%(3/28) （安阳市肿瘤医院） 穿孔强调术后综合治疗19食管癌外科热点微创外科内镜粘膜切除 早期食管癌 癌前病变Makuuchi: 246例，5年生存率100%王国清： 47例 粘膜癌 24例 不典型增生 23例 并发症： 创面小动脉出血 3例 穿孔 1例（切除）痛苦少创伤小费用低无后遗20Inoue组 142例食管癌(EMR) 随访9年无转移 (Canad J. Gastroenteral 1998;12:355)Take

7、shita组 56例 食管粘膜癌、重度增生 并发症：出血5例穿孔1例 狭窄2例 食管切除1例 随诊：5月6年无转移 死亡3例(其它原因) (Gut 1997;40：123) 21早期食管癌、贲门癌治疗结果林县食管癌医院医科院肿瘤医院（19741997年，298例）（原位癌77个,早浸癌233个）食管癌上段 30例中段188例下段 26例贲门癌 42例双原发癌 12例切除率 ：100.0%生存率 : 5年 86.2% 10年 72.6% 15年 58.2% 20年 38.6%22 国 外 资 料 ORRINGER组（1997，N=636） SKINNER组（1986，N=92） 观念： 食管癌很

8、难根治 无淋巴结清扫经裂孔食管癌切除 5年生存率：26%三维包括正常组织大块食管癌切除 5年生存率：22%（较其历史对照组高） 大块切除包括奇静脉、胸导管、心包等 23淋巴结清扫结果指征：并发症：手术死亡率： 气管分叉以上食管癌 患者有淋巴结转移 喉返神经麻痹 肺部并发症5%（日本组）24 三野 二野 （N=1791） （N=2799）淋巴结转移率 73.0%59.0%30日手术死亡率 2.8% 4.6%喉返神经麻痹率 20.0%14.0%肺炎发生率 18.0%17.0%5年生存率 34.0%27.0%三野与二野淋巴结清扫比较* （ISONO，1991）* 非随机回顾性综合资料25Surgic

9、al Results（19911994）3-F Lymphadenectomy Fujian Cancer Hospital n=230L.N.(+):Cervical41.7% Upper Eso.59.3% Middle Eso.39.3% Lower Eso.23.3%Complication Rate:22.1%Deaths Rate: 1.7%26Surgical Results（19911994）3-F Lymphadenectomy Fujian Cancer Hospital n=230Survivals:1YSR76.9% 3YSR59.1%5YSR40.9%L.N.(+)S

10、urvivals:3YSR31.0% 5YSR24.0%27食管癌2野及3野LN清扫5yrs对比 2野 3野WATANABE54.9%47.6%(回顾性)(RECENT RESULTS CANCER REA,2000:155:123-133)NISHIHIRA48%66.2%(前瞻性)(AM J SURG 1998；175：47-51)28三野解剖焦点 能否真正延长生存 那些病例合适三野解剖 （可能 I IIb 期病例） 目前尚无前瞻性随机试验 29食管癌外科热点电视胸腔镜外科（VATS） 电视胸腔镜下操作：食管部分切除纵隔淋巴结清扫 指征：无肿瘤外侵 无淋巴结转移 问题：解剖时间长 单肺呼吸

11、时间长 需熟练操作 设备昂贵 VATS在食管癌外科正探索之中30电视胸腔镜外科（VATS） GOSSOT组（N=15）平均时间：125分平均失血：200分中转开胸：3例无术后并发症及死亡 曲家骐组（N=12） 中转开胸：1例（T4） 霍万逊组（N=52） 无中转开胸 无并发症31邵中夫组24例右胸前外侧切口电视胸腔镜辅助食管癌切除颈、腹切口重建平均4小时全组无手术死亡32食管癌术前胸腹腔镜分期(CALGB9380)1995年2月-1999年9月前瞻性，134例入组(ANN THORAC SURG 2001；71：1073-9)33TS/LS术前分期及治疗结果44例男36例，女8例，4077岁(

12、中位62岁)LN(+)：61.4%(27/44)术前化放疗后：CR 31.8%(14/44) 对化放疗反应 LN(+)14.8% LN(-)者58.8% 总3年生存率：46.2% 无瘤3年生存率：40.8% 单因素分析：体重减轻(p=0.01)、治疗反应(p=0.02) 多因素分析：淋巴结转移(p=0.05)、体重减轻(p=0.006) TS/LS可用于术前LN分级 LN与术前化放疗反应有关，且是预后因素。 (ERROPEON J OF CARDIOTHORACIC SURGERY 2001;19:880-886.)(p=0.006)34食管癌外科热点食管内支架 支架（带膜金属支架）适应证 食

13、管恶性狭窄 食管呼吸道瘘进一步应发展降解食管内支架35外科治疗金标准T原位癌 或 T1-2N0 病例 今后方向应在综合治疗36食管癌的综合治疗37切 除 类 型R0 根治性切除 （标本任何边缘无癌瘤残存）R1 镜下残存肿瘤R2 肉眼残存肿瘤 按R的5年生存率38 能切除病例 (延长生存)术前新辅助治疗 局部晚期病例 （增加切除率， 延长姑息切除的生存） 术前放疗-生存统计处理无意义。 术前化疗-对CR病例延长生存，对全组生存无意义。 术前化放疗- 似能提高切除延长生存， 但增加术后并发症和死亡率。39食管癌随机综合治疗结果* * 化疗：MPF方案 放疗：术前DT40GY，术后5060GY。 (中国肿瘤临床与康复 2001, 8(1) :25).40术后添加治疗 对R0切除者消除亚临床病变 对R1 及R2 切除者消除镜下及肉眼癌灶 不同方案的临床随机试验正在进行中41单一外科，外科+术后放疗随机结果1986年1997年，495例S组 275例S+R组220例(术后