妊高征并发胎盘早剥DIC致多器官功能衰竭

1、妊高征并发胎盘早剥DIC致多器官功能衰竭【关键词】妊高征胎盘早剥di多器官功能衰竭1.病例介绍患者女性，34岁，术后腹部切口渗血不凝4小时由外院转入，因“子痫前期重度，胎盘早剥，死胎在某县妇幼保健院行剖宫取胎术，术中发现子宫胎盘卒中，经处理后子宫收缩好，术中失血共1300l，术后持续阴道出血，术后2小时开场血液不凝，血压进展性下降，行输液治疗详细不详，术后4小时我院120出诊，接诊时血压由术前的160/120hg降至100/70hg，急输红细胞2u，同时应家属要求，于术后6小时转入我院重症监护病房。入院体检：体温37，脉搏144次/分，呼吸36次/分，血压测不出，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3

2、，对光反射迟钝，角膜反射存在，重度贫血貌，全身皮肤湿冷，有多处淤斑，双肺呼吸音较粗未闻及啰音，心率144次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，宫底平脐，子宫轮廓清楚，宫体无压痛，伤口敷料被血液浸透，翻开敷料，伤口周围见大片淤斑，伤口持续渗血，血液不凝，按压子宫底阴道出血不多，色淡红。辅助检查：血常规：血红蛋白15g/l，红细胞0.561012/l，红细胞压积6.3%，血小板16109/l，白细胞6.24109/l，中性粒细胞85.8%。凝血功能：凝血酶原时间pt60秒，活化局部凝血活酶时间aptt120秒，凝血酶时间tt60.0秒，纤维蛋白原含量fib0.01g/l，3p+，d-二聚体2000，

3、肝肾功能、电解质：钙1.91l/l，肝酐188l/l，尿酸464l/l，谷草转氨酶gpt882iu/l，谷丙转氨酶gt943iu/l，总蛋白33.9g/l，白蛋白19.9g/l，球蛋白14g/l，余正常。血气分析：标准碳酸氢根11.4l/l，酸碱度7.079，二氧化碳总量12.20l/l，全血剩余碱-18.2l/l，实际碳酸氢盐11.1l/l，氧饱和度89.0%，缓冲碱29.7l/l，余正常。急诊床b超提示：弥漫性肝胆、胰腺、双肾损害，脾大，胆囊壁水肿，腹腔中量积液。心电图：窦性心动过速。尿常规：尿蛋白3+，尿比重1.011，无管型。入院诊断：子痫前期重度；胎盘早剥；死胎；产后出血；多脏器功能

4、衰竭休克、di、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、应激性溃疡；剖宫取胎术后。诊治经过：患者入院后主要治疗措施包括：机械通气；补充血容量，输注红细胞悬液、白蛋白、冷沉淀、血小板悬液、血管活性药物等；维持内环境稳态及酸碱、电解质平衡；防止感染；加强肝、肾、脑等的保护；降压、利尿；降低胃酸、保护胃粘膜；连续血液净化；加强护理。治疗结果：患者于入院当天行剖腹探查术，术中行次全子宫切除，清理筋膜下积血，放置腹腔引流管。此后因屡次筋膜下血肿行清创术，腹腔引流管及腹部伤口持续渗液至出院，b超提示：腹腔包裹性积液。入院16小时尿量82l，即行连续血液净化，意识转清，水肿减轻，停顿血液净化期间嗜睡，水肿加重，从入

5、院第2天开场尿量20l/24h，第3天拔出尿管直至出院膀胱内均无尿。肾功能：肝酐由188l/l逐渐升高，最高527.2l/l，血尿素氮由6.07l/l逐渐升高达22.76l/l。入院后第2天停用呼吸机，拔气管插管，胃管内为少量暗红色血性液体，第3天拔胃管，进少量流质饮食，第4天无出血。入院后第6天凝血功能已根本正常，血常规轻度贫血。入院24小时肝功能迅速升高由入院时gpt882iu/l，gt943iu/l，升至gpt7380iu/l，gt4181iu/l，第3天肝功能开场恢复，至出院时降至gpt91iu/l，gt79iu/l。产后一直无乳汁分泌。患者于入院治疗11天后，因经济困难放弃冶疗出院。

6、出院后第3天即病后14天，尿量逐渐恢复，由300l/24h，渐增至3000l/24h，至病后24天尿量正常，腹部伤口渗液逐渐减少，在当地卫生所抗菌素防止感染及腹部伤口换药，于病后一月余，腹部伤口愈合，查肝、肾功、血常规正常。出院后3月于开场出现畏寒、阴毛、腋毛及头发脱落，性欲轻度减退，于出院后6月来院复诊查促卵泡生成激素fsh4.1iu/l，促黄体生成激素lh3.3iu/l，雌二醇e215pg/l，黄体酮p0.030ng/l，垂体泌乳素prl14.2ng/l。促甲状腺激素tsh2.7u/l，游离甲状腺激素t31.1nl/l，t452.3nl/l。促肾上腺皮质激素ath0.78pl/l，提示垂体

7、功能减退。2.讨论据报道，2个器官衰竭病死率为40%左右，3个器官衰竭为50%85%，4个器官衰竭病死率可高达100%1，2。对于成功救治该患者，我们有如下体会。在本病例的救治中，首先对各系统器官进展详细的评估。本患者入院前已在外院行剖宫取胎，入院时已合并严重的失血性休克、di、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭。入院后，我们尽快完善了各项检查，以对病情进一步评估，制订出诊疗方案：本病例成功救治关键首先加强生命体征监护，防止继续出血，同时积极对各脏器功能进展有效的维护，尤其是di的不同时期的处理及肾脏功能的积极维护。产科di，病因去除最重要，但血液中仍有这些促凝物质的存在，且di是个动态变化的过程

8、，所谓高凝期、消耗性低凝期、纤溶亢进期这三个阶段互相交织在一起。其中，高凝阶段是微血管血栓形成阶段，即是重要脏器损伤的开场阶段。各期在临床上无严格界限，高凝期往往未引起注意，常进入了消耗性低凝期及纤溶亢进才被发现、或是出现了休克不能用失血来解释，才想到di可能。早期诊断和及时治疗是成功的关键，对临床病症符合di时，检查和治疗同步进展，给予抗休克、改善微循环、补充凝血因子、有效供氧等。在严密观察病情及实验室检查监测下，慎重应用小剂量肝素。产生di的中心环节是凝血酶增加，而肝素可阻断凝血酶的作用，防止微血栓形成，已形成的微血栓那么不能溶解，故应争取在di早期高凝阶段使用。本病例成功救治另一关键在于

9、及早进展了血液透析。血液透析已广泛用于危重患者的救治，尤其是同时存在急性肝、肾功能衰竭时更显其优越性3。血液透析不仅可去除肌酐、尿素氮，去除血中酸性物质，使h3-进入血液中，纠正酸中毒，同时还可去除体内过多的内毒素、硫醇、血氨等有害物质，暂时替代肝脏功能，减轻肝脏负担，使肝细胞得以再生及修复。此外，还可以治疗充血性心衰，改善肺通气，纠正电解质紊乱，去除在ds发生开展中起重要作用的多数炎性介质，对ds发挥有效的治疗作用。本例患者在输血、输液和血压上升后，反复给予呋塞米，尿量仍然仅为45l/7h，全身及球结膜水肿明显，嗜睡，复查电解质、肾功能，提示高钾血症、急性肾功能衰竭，急诊行血液透析6h/d，维持水与电解质的平衡。多器官功能障碍患者，病情危重且开展迅速。因此，在防治中应通观全局，对患者整体情况进展屡次、全面地评估，及时调整治疗目的和策略，采取积极的防治措施，对降低多器官功能衰竭的病死率就显得尤其重要。在多器官功能障碍患者的抢救过程中，既要有主次，也要全面。本病例需优先解决的主要矛盾是致命的di、失血性休克和肾功衰竭，同时也需要纠正酸中毒。另外，解决肝功能异常、保护心肌细胞、纠正电解质异常、改善低蛋白血症。同时，在保持血氧含量、中心静脉压稳定，预防应激性溃疡和感染，保持营养、热量供给等方面，有任何一项疏漏都可能导