神经系统评估第十节骨骼肌肉系统的评估第十一节泌尿

1、神经系统评估第十节骨骼肌肉系统的评估第十一节泌尿神经系统的评估一、意识状态的评估二、脑神经的评估三、运动功能评估四、感觉功能评估五、神经反射评估一、脑神经的评估1.嗅神经2.视神经3.动眼4.滑车5.三叉神经6.展神经7.面神经8.位听神经9.舌咽神经10.迷走神经11.副神经12.舌下神经I 嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经II 视神经 视力 视野 眼底检查III 动眼神经观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射 IV 滑车神经检查眼外

2、肌活 (向内下运动 )VI 外展神经检查眼外肌活动(向外运动)V 三叉神经 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜反射VII 面神经观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一VIII 听神经听力检查 Weber 试验 Rinne 试验IX 舌咽神经 X 迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上

3、抬度。 测咽反射 XI 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头XII 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜二、运动功能评估（一）随意运动与肌力 随意运动是指意识支配下的动作，有锥体束控制。 肌力是被检查者主动运动时的肌肉收缩力。 肌力的检查方法： 肌 力 分 级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力肌力的检查及分级临床意义： 随意运动功能丧失则为瘫痪。 依肌力减退的程度不同可分为完全瘫痪和不完全瘫痪。 依形式不同可分为：单瘫；偏瘫： 交叉瘫；截瘫。

4、上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性2.肌张力： 指静息状态下的肌肉紧张度。检查方法：患者放松，伸、屈患者各关节，感受其阻力肌张力异常有： 1)肌张力增强：折刀样 、铅管样 2)肌张力减弱 ：关节活动范围扩大肌张力增高: 类型 病灶定位折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统)铅管样 - 基 底 节(锥体外系统)异常姿势和步态： 1)蹒珊步态：见于佝偻病、大骨节病 等。 2)醉酒步态：见于小脑疾患、酒精中毒等。 3)慌张步态：见于震颤性麻痹者 。 4)共济失调步态：见于小脑病变 。 5)跨阈步态

5、：腓神经麻痹足下垂者 6)剪刀步态 ：见于脑瘫与截瘫病人。 异常姿势和步态（二）不随意运动 是随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常动作。 常见如下： 1）手震颤：见于甲亢、肝昏迷者。 2）舞蹈症 ：见于儿童脑风湿病变。 3）手足搐搦 ：见于低钙血症、高热或碱中毒。 4）手足徐动：见于脑瘫、脑炎或中毒等。 5）摸空症：见于脑膜炎、伤寒有意识障碍者。 不随意运动（三）共济运动1)指鼻试验:正常人动作准确； 2)指指试验:正常人可准确完成。 3)轮替运动:共济失调者动作缓慢而不匀。 4)跟膝胫试验:共济失调者动作不稳或失误。 5)龙贝格征 :又称闭目难立征 共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及

6、其(指鼻试验、轮替运动) 联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及其(龙贝格征) 联系通路三、感觉功能检查 检查时被检查者应意识清晰、合作，注意左右侧、远近端对比，一般从感觉障碍区向健处逐步移行。内容包括：（一）浅感觉检查（二）深感觉检查（三）复合感觉检查（一）浅感觉检查： 包括皮肤、粘膜的痛觉和触觉检查。 痛觉检查： 触觉检查： 检查结果为感觉正常、感觉过敏、感觉减退或感觉消失。 临床意义：神经根病变时，各种感觉均发生障碍。触觉障碍见于后索病损。（二）深感觉检查 1)关节觉： 2)震动觉：临床意义：上述感觉障碍见于脊髓 后索病损。 （三）复合感觉：1）皮肤定位觉：皮肤定位觉障碍见于皮质病变。2）两点

7、辨别觉：触觉正常而两点辨别感障碍， 见于额叶病变。 3）实体辨别觉：实体辨别觉障碍见于皮质损害。4）体表图形觉：有障碍示丘脑水平以上病变。 四、神经反射检查 （一）浅反射检查 （二）深反射检查（三）病理反射检查（四）脑膜刺激征 （一）浅反射检查 1)角膜反射： 2)腹壁反射：(上、中、下节段) 3)提睾反射： 4)跖反射： 1.角膜反射方法：神经 传入三叉； 传出面神经直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变完全消失：深昏迷 2.腹壁反射和提睾反射腹壁反射反射中枢： 胸7-12上部消失： 胸7、8脊髓病变中部消

8、失： 胸9、10 脊髓病变下部消失： 胸11、12脊髓病变提睾反射反射中枢： 腰1、2双側消失：腰1、2脊髓病变一側消失：椎体束损害3.跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski标记)浅反射检查检查原则（二）深反射检查检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。腱反射敲击手法（二）深反射检查1)肱二头肌反射 ：颈髓5、62)肱三头肌反

9、射 ：颈髓7、83)桡骨骨膜反射 ：颈髓5-84)膝腱反射 ：腰髓2-4节5)跟腱反射 ：骶髓1-2节6)踝阵挛 深反射分级标准分级描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛肱二头肌反射肱三头肌反射桡 反 射膝 反 射跟腱反射深反射的检查临床意义 深反射减弱或消失多为器质性病变，见于末梢神经炎、神经根炎等所致反射弧受损；周期性麻痹、重症肌无力、下运动神经元瘫痪、深昏迷、脑或脊髓急性损伤休克期；骨关节病和肌营养不良。 深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征。（三）病理反射检查 病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作

10、用而出现的异常反射。一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人出现上述反射时则为病理反射。检查内容包括：*1)巴宾斯基征(Babinski) ： 2)奥本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann)BabinskiOppenheimGordon霍夫曼征 (Hoffmanns标记)病理反射（四）脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常包括以下： 1)颈强直 2)凯尔尼格征 (Kernig) 3)布鲁津基征(Brudzinski) 凯尔尼格征 (Kernig) 被

11、检者仰卧，一侧膝关节曲成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达1350 以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。凯尼格征 (Kernig)谢谢！第一章 绪 论 外科与妇产科护理学教研室 王爱华一、课程简介 识 别（Identification）： 问诊、查体、化验、特检 分 析（Analysis)： 医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。评 估（Assessment） 识别、判断识别？诊断？健康评估（Health Assessment）： 是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基

12、本技能和临床思维方法的学科。 健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源1、南丁格尔（Florence Nightingale ）评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活环境评估需要收集、分析、解释资料2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能

13、辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具3、护理工作的转变概念护士工作场所护士的工作内容保障人类健康疾病护理家庭 社区 社会医院整体全方位的护理 执行医嘱 护理技术操作 躯体护理1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？ 讨 论健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一（二）健康评估的发展1、护理程序的发展20世纪50年代美国Lydial Hall第一次提出了护理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分评估、诊断、计

14、划、实施、评价Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统地、有目的护患互动过程；护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括收集资料和临床判断。 如何系统评估个体的护理需要？20世纪6070年代，产生了很多护理模式，明确护理的实质内容并将其视为独立学科；对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学； Orem自理模式Roy适应模式2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（Nursing Dia

15、gnosis）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点1973年美国护士会（American Nursing Association,ANA）出版护理实践标准，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;1973年成立美国护理诊断分类小组（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）；1982年成立北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；护理诊断的

16、发展护理诊断分类系统 使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。 4、功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式 (functional health patterns FHPs )是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面：健康感知与健康管理（health perception and health management）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；营养和代谢（nutrition and metabolis

17、m）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素活动与运动(activity and exercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；睡眠与休息（sleep and rest）：睡眠、休息和放松的模式；认知与感知(cognition and perception )：神经系统的感知功能与脑的认知功能；自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉、

18、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等角色与关系(roles and relationships)：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；性与生殖（sexuality and reproduction）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；压力与压力应对（coping and stress tolerance）：个体对压力的感知及处理方式； 价值与信念（values and beliefs）：个体的价值观和信仰。11健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病人“以病人为中心”的整体评估观念病人家族史月经

19、史一般项目婚姻史个人史主诉现病史既往史系统回顾医疗诊断的问诊模式二、健康评估的内容主观资料（subjective data） ：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。客观资料（objective data）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等（一）问诊、问诊（interview ;inquiry）:护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。、症状（symptom）:个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉，

20、这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。 采集病史的主要手段；护士必须掌握的基本功；疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查、问诊和护理的关系通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。（二）体格检查、体格检查（Physical examination） ：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。、体征（signs）是通过体格检查发现的异常征象。视诊、触

21、诊、叩诊、听诊、嗅诊、注意点以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；需要经过反复实践才能掌握。（三）实验室检查（laboratory examination） 通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。护士亲自采集标本协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。、用途用于心脏疾病；病情判断；重症监护等。 （五）影像学检查： 包括X线、CT、超声、核素及磁共振检查，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结