学员课题辛开苦降法

1、辛开苦降法应用举例辛开苦降 “辛开苦降”法又称“辛苦通降”法，是用辛热、苦寒两种药性相反的药物配伍组方，一辛一苦，一开一降，相反相成，起到调和阴阳、调解寒热、调畅气机的作用。因能奏效于治疗寒热错杂、虚实夹杂、升降失常等病证而被广泛用于临床。辛味，能散能升，药如桂枝、半夏、生姜、干姜、香附、吴萸等。苦味，能清能降，药如黄芩、黄连、黄柏、枳壳、枳实、栀子等。辛开苦降法的历史渊源辛开苦降最早源于伤寒杂病论，张仲景列“半夏泻心汤”及其类方，是辛开苦降法的典范，开创了辛开苦降法运用于临床之先河。此后，成无己、尤在泾等在诠释半夏泻心汤时对辛开苦降的有关内容进行过论述。明代医家张秉成明确指出“半夏泻心汤”中

2、“黄芩、黄连与干姜”的配伍是“一开一降，一苦一辛”。辛开苦降法的历史渊源辛开苦降法的明确提出，当首推叶天士。临证指南医案指出“微苦以清降，微辛以宣通”、“苦寒能清热除湿”、“辛通能开气泄浊” ，并化裁出多个治疗脾胃及湿热诸痰的“泻心汤”类方。清代温病学家吴塘认识到“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”、“苦与辛合能降、能通”，辛开苦降法，已日臻完善。伤寒论辛开苦降法应用举例半夏泻心汤 “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。/ 若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。/ 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜

3、半夏泻心汤。”痞证与结胸证“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”伤寒论辛开苦降法应用举例半夏泻心汤 半夏（半升） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙，各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚）半夏辛苦温，干姜辛热，芩连苦寒，参草枣甘温 伤寒论辛开苦降法应用举例生姜泻心汤 “伤寒汗出，解之后，胃中不

4、和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”本条是伤寒阳虚水饮内停所致的痞证。 平素阳虚之人， 伤寒汗出之后，胃阳虚则水饮不化，脾阳虚则下利。脾胃本虚，加之下利，则心包相火随之下陷，本条为未经误下而形成阳虚水饮内停的痞证。 伤寒论辛开苦降法应用举例生姜泻心汤 生姜（四两） 半夏（半升） 黄芩 人参 甘草（炙，各三两） 干姜 （一两）黄连（一两） 大枣（十二枚）生姜与干姜 生姜：姜丝少，芳香，作用于胃，宣散水气，流通性较好，走中、上焦（卫气） 干姜：姜丝多，辛辣，作用于脾，燥湿劫水，流通性不如生姜，位置偏下伤寒论辛开苦降法应用举例甘草泻心汤 “伤寒中风，医反下之，其人

5、下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”伤寒论辛开苦降法应用举例甘草泻心汤 甘草（四两，炙） 半夏（半升） 黄芩 干姜（各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚）甘草甘温味厚，补益脾胃营气，功在托邪外出。危庭阶，年二十，始病发热恶寒，进表散剂二剂，汗已大出，热仍不解。更医又用柴葛解肌之法，反增气逆干呕，胸前板结。一医进大柴胡一剂，遂耳腹中雷鸣，利下不止及见疏方乃生姜泻心汤服下果然呕热顿止，但渴泻未止，更与甘草泻心汤，呕利随止。此症头绪错杂，无非汗下伤胃，胃中不和，客气上逆，伏饮

6、抟结聚膈。夫胸前板结，即心中痞硬也，胃虚火盛，中焦鼓激，以致腹中雷鸣，盖火走空窍，是以上呕下泄也。生姜性温，善助胃阳，甘草味甘，最益胃阴。因仿长沙之诀，汗后胃虚，是阳气外伤，故用生姜之温以助阳。下后胃虚，是阴气内伤，故用甘草之甘补阴。甘草味甘补土，土健而满自除也，况施诸火性急迫，阴气不守之症耶试观发表药中，如桂枝、麻黄、大小青龙辈，必用甘草者，欲以载邪外达，不使陷入阴分也。若邪入里，必无复用甘草之理，如五苓、承气、陷胸、十枣诸方阴气内盛之满，法必所忌，阴气下亡之满，法必所施，如发表药中之甘草，必不可少，攻利药中之甘草，有断不可用者。伤寒论辛开苦降法应用举例小陷胸汤 “小结胸病，正在心下，按之则

7、痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”半夏（半升） 黄连（一两） 栝楼实（大者一枚）小结胸证是痰热结于心下，与平素痰火体质有关，非汗下不当所致。本方在杂病治疗中有广泛用途，凡具有心下按痛，同时口干苔腻、大便偏干燥者，都可用本方进行治疗。伤寒论辛开苦降法应用举例黄连汤“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”本条是平素有寒饮，导致伤寒以后痰饮阻滞、表证不解、上热下寒。 伤寒论辛开苦降法应用举例黄连汤 黄连 干姜 桂枝（各三两） 甘草（三两，炙） 人参（二两） 半夏（半升） 大枣（十二枚） 脾胃为气机升降之枢纽，胃中有邪气，使阴阳不得相交，阴气不升则为下寒，故腹中痛，阳气不降则胸中有热，

8、黄连汤中以黄连苦寒可清胸中之热，兼以降逆，干姜辛温可散下寒兼以止痛，黄连、干姜配伍，寒温并用，温下清上，效如桴鼓。栀子干姜汤亦与此同，治误下伤中，脾虚生寒，又郁热不除，见心烦腹满肠鸣等症。伤寒论辛开苦降法应用举例乌梅丸 乌梅（三百枚） 细辛（六两） 干姜（十两） 附子（六两） 蜀椒（四两） 桂枝（六两） 黄连（十六两） 黄柏（六两） 当归（四两） 人参（六两）厥阴病机：外寒内热，上热下寒，胃热脾寒，上实下虚。厥阴治法：酸泄，苦寒，辛热，配甘缓。“治之理，非清热温阳或补虚泻实之用，乃使元气中气复位，稳固阴阳气血开合之机为要。”叶氏关于辛开苦降的应用“倪妪，湿热脚气，上攻心胸，中满胀，呕逆，乃湿上

9、甚为热化，与苦辛先平在上之满胀，用泻心法。” 药用川连、黄芩、枳实、半夏、姜汁、杏仁。 （卷三 肿胀）叶氏关于辛开苦降的应用“马三二，病后食物失和，肠中变化，传导失职，气滞酿湿，郁而成热，六腑浊为之聚”。该案为气滞湿热腑聚，川连与厚朴苦辛同用，配合泻下的芦荟，理气的木香、青皮，消食的莱菔子、山楂共奏祛湿除热、理气消滞之功。 （卷四 积聚）叶氏关于辛开苦降的应用“ 顾四二， 腹满坚实，足跗胫痛肿，二便皆不通利，因湿热壅其腑气也，此非中虚，当以宣通为法。”该案为湿热壅腑，药用黄芩、黄连、厚朴、枳实、青皮、卜子、丹皮、山栀皮。 （卷四 积聚）叶氏关于辛开苦降的应用“ 张， 脉沉， 湿热在里， 郁蒸发

10、黄， 中痞恶心，便结溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。”药用杏仁、石膏、半夏、姜汁、山栀、黄柏、枳实汁。 （卷四 疸） 叶氏关于辛开苦降的应用“某，无形气伤，热邪蕴结，不饥不食，岂血分腻滞可投，口甘一症，内经称为脾瘅，中焦困不转运可知。”药用川连、淡黄芩、人参、枳实、淡乾姜、生白芍。瘅，是热病。脾瘅，即脾胃湿热证。其成因多由肥甘厚味太过，助热生湿，脾气滞而不能输布津液，上溢于口，而见口甘之症。叶氏用干姜，川连、黄芩辛开苦降。 （卷六 脾瘅）叶氏关于辛开苦降的应用“徐，夏季痢症，多是湿热食积。又，湿热下痢，必用苦辛寒为治。”厚朴、黄芩、川连、木香汁、楂肉、炒银花、麦芽。 （卷七 痢）叶氏关于辛开苦降的

11、应用“ 陆， 湿热内蕴，中焦痞结，阳气素虚体质，湿注自利不爽，神识昏乱将变柔痉。”炒半夏、人叁、枳实、川连、干姜、黄芩、姜汁。 （卷七 痢）吴氏关于辛开苦降的应用温病条辨中焦篇第六十三条云：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒袪湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”方剂组成：黄芩三钱，滑石三钱，茯苓皮三钱，大腹皮二钱，白蔻仁二钱，通草一钱，猪苓三钱。因“汗出热解，继而复热”，故此为湿热胶着之证。“湿热两伤，不可偏治”，故方中以黄芩、滑石、茯苓皮，清湿中之热；白蔻仁、猪苓，宣湿邪之正。

12、吴氏关于辛开苦降的应用温病条辨中焦篇第六十五条云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”方剂组成：防己五钱，杏仁五钱，滑石五钱，连翘三钱，山栀三钱，薏苡五钱，半夏三钱，醋炒晚蚕砂三钱，赤小豆皮三钱。此条以舌灰目黄，知其为湿中生热。方用连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，半夏辛苦温，蚕沙化浊道中清气。吴氏关于辛开苦降的应用温病条辨中焦篇第八十七条云：“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之。方剂组成：苍术二钱，猪苓二钱，茯苓二钱，泽泻二钱，白芍二钱，黄芩二钱，广皮一钱五分，厚朴二钱，木香

13、一钱。”吴氏自注“既自利矣，理当快利，而又不爽者何？盖湿中藏热，气为湿热郁伤，而不得畅遂其本性，故滞。”用辛苦寒法，故以四苓散分阑门，通膀胱，开支河，使邪不直注大肠；合芩芍法宣气分，清积滞，预夺其滞下之路也。吴氏关于辛开苦降的应用温病条辨下焦篇湿温云：“噤囗痢左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。”方剂组成：川连，黄芩，干姜，银花，查炭，白芍，木香汁。此证噤口痢之实证，而偏于湿热太重者也。方用“泻心去守中之品，而补以运之，辛以开之，苦以降之。”清薛生白在湿热病篇十三条云：“湿热证，舌根白、舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。”薛氏自注“此湿热参半之证”。在此薛氏也运用了辛开苦降法，苦味药用连翘、绿豆衣、大豆黄卷，辛味药用白蔻仁、半夏、石菖蒲。清王士雄所创制“王氏连朴饮”，原方用于治疗湿热蕴伏而成之霍乱。方中黄连苦寒清热燥湿