医政学习内容

1、病历电子化进程及法律风险讨论1我们为什么要写病历？2病历的医学价值（传统价值）3病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之病历资料趋于法定化4病历电子化对资料收集保存的影响【优势明显】帮助实现病历书写的规范化【问题突出】记录载体变化与临床习惯的冲突滥用拷贝功能造成的资料失真5病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入类工业化时代病历是串联医疗作业的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全6病历电子化对资料传递共享的影响【优势】改变医疗模式，辅助控制风险帮助实现临床路径、远程会诊等【问题】强依赖性致数据安全压力巨大7病历

2、医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务8病历电子化对思维训练养成的影响【优势】电子系统提供强大的学习资源为科研教学提供便捷服务【问题】书写过程的拿来主义病历内容的外强中干9病历的法律价值（价值再认识）10病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 11病历电子化对证据价值的影响【优势】电子技术真实性识别不逊于手写【问题】能否被法律承认是生死攸关的问题技术快速发展与法律相对保守的矛盾12病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要1

3、3病历电子化对信息保护的影响【优势】常规保护其实更加严密【问题】大规模泄密、丢失的风险增加14结 论病历电子化优势明显，问题突出病历电子化进程的逐步推进是不可逆转的历史趋势病历电子化进程中的问题大都是可以解决但急待解决的问题法律适应性问题是重中之重15民事证据简述16什么是民事诉讼证据民事诉讼证据是能够证明民事案件真实情况的各种事实，民事诉讼证据材料是民事诉讼中当事人向法院提供的或者法院依职权收集的用以证明案件事实的各种材料病历是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据材料只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程17民事诉讼证据的种类1.书证：以文字、符号

4、、图形等所记载的内容或表达的思想来证明案件事实的证据 病历属于书证2.物证3.视听资料4.证人证言5.当事人陈述6.鉴定结论7.勘验笔录18对民事诉讼证据的基本要求必须是客观存在的事实（真实性）必须与待证事实存在联系（关联性）必须符合法律的要求（合法性）19病历作为书证实现证据效力的两个条件：病历本身是真实的（形式上的证据效力）病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用（实质上的证据效力）20对病历证据的法庭质证质证：是诉讼当事人在法庭主持下对所提 供的证据进行宣读、展示、辨认、 质疑、辩驳的活动质证的程序：三个步骤出示病历证据辨认证据对证据质询和辩驳21病历电子化进程面临的法律问题 22依电子

5、化程度之病历分类23“病历”的概念病历书写基本规范第1条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 24“打印病历”的概念病历书写基本规范第31条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。25“电子病历”的概念电子病历基本规范（试行）第3条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处

6、理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 26似乎可以这样分类书 写 病 历打 印 病 历电 子 病 历27“电子病历”的法定要求电子病历基本规范（试行）第9条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 电子病历基本规范（试行）第10条医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。28病历种类（依电子化程度分类）书写病历*打印病历*电子系统打印病历 / 不真正电子病历*电子病历*29当下问题分类不全造成认识差异不真正电子病历广泛存在不真正电子病历面临不被法律认可的危机30不真

7、正电子病历怎么办？【对策一】电子版与打印版双轨并存【对策二】强调过渡阶段的特殊性要求法院认可效力【对策三】尽快跳过过渡期实现真正电子病历【难题一】不合法+不合法 合法【难题二】一定时期可行法律不可能一直容忍瑕疵【难题三】无法一蹴而就需要投入力量31电子签名的合法性问题32要点提示是核心问题之一是律师而不是领导决定法律走向电子签名法 卫生部规范电子签名和可靠的电子签名是不同概念33病历可以适用电子签名电子签名不适用下列文书：（一）涉及婚姻、收养、继承等人身关系的；（二）涉及土地、房屋等不动产权益转让的；（三）涉及停止供水、供热、供气、供电等公用事业服务的；（四）法律、行政法规规定的不适用电子文书

8、的其他情形。34卫生部规范的要求并不高电子病历基本规范（试行）第9条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历系统功能规范（试行）第8条1款电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。35但 是 36一般电子签名约定生效电子签名法第3条民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文。当事人约定使用电子签名、数据电文的文书，不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力37可靠的电子签名有意义电子签名法第13条电子签名同时符合

9、下列条件的，视为可靠的电子签名：（一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有（二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制（三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现（四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。电子签名法第14条可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。 38电子病历签名的代价经济代价存储代价性能代价方便性代价39电子病历签名的特点电子商务签名数据对象明确，结构简单签名时机明确，发出时签不涉及文件形成过程签名时数据电文已经完成电子病历签名数据对象不明确，结构不简单签名时机不明确涉及记录形成过程尚未

10、完成40修改痕迹的保留与表达问题41无论纸质还是电子病历，保留修改痕迹是法律的必须要求必须包括的要素：修改前文字、修改后文字、修改时间、修改人技术上保留修改痕迹并不困难，但修改痕迹的表达方式才是确认合法性的关键42实现电子病历法律效力的三个要素可靠的电子签名保证签名的合法性可信时间戳保证证据的原件效力所有修改痕迹都被保留和得到表达43呼 吁法律规制应当致力于规范、完善和促进电子病历的发展而非限制其发展 行业组织（医院协会下相关信息、法律等专业委员会之联合）应制定行业标准或行业共识44电子病历法律效力问题专家共识第五届医疗法律论坛制定45专家共识随着卫生部电子病历试点工作的展开和医院信息化程度的

11、大幅度提高，电子病历法律效力成为一个关键问题，与会专家结合国内外电子病历的发展历程和电子病历发展的法律需求，形成如下共识：46专家共识（1）电子病历是临床医学、信息技术、医院管理相互结合的产物，其推广有助于实现提升医疗质量、保障医疗安全、高效利用医疗资源、落实深化医疗改革之目标。所有法律规制应当致力于规范、完善和促进电子病历的发展而非限制其发展。47专家共识（2） 电子病历的法律效力问题，亦即电子病历作为民事诉讼证据之真实性被法律认可的问题，是决定电子病历能否普遍应用的关键问题和前提条件。48专家共识（3）在根据不同电子化程度区分的“书写病历”、“、“打印病历”、“电子系统打印病历”、“电子病历”四类目前实际存在的病历类型中，前三类病历需制作和保留纸质版本病历并需符合卫生部病历书写基本规范之要求，“电子病历”采取有效技术保障后可以仅制作和保留电子版本病历且需符合卫生部电子病历基本规范（试行）之要求。49专家共识（4） 电子病历应满足中华人民共和国电子签名法关于数据电文原件形式的要求，同时应具备可靠电子签名、能够保留和表达所有的修改痕迹。 50专家共识（5）