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1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业加利福尼亚州人口记录证明洛杉矶郡注册登记员/郡书记官_州文档编号结婚证书及证明字迹须清晰-不得有擦除、修正液掩盖、或其他更改痕迹只可用深色墨水填写 4 2016 19 当地登记编号新郎 T新娘第一个人信息1A.名字泓1B.中间名-1C.当前姓氏周1D.出生时的姓氏(如果和1C不同)-2.出生日期1993年7月1日3.出生国家/州中国4.先前结婚次数05A.前次婚姻结束原因死亡 不和谐 判决 TERM SRDP T无16B. 结束日期-6.地址325 W ADAMS BO
2、ULEVARD7.城市洛杉矶8.州/国家加利福尼亚州9.邮编9000710A.父亲全名周汉10B.出生州(如果不是美国,请填写国家)中国11A.母亲全名谭萍11B.出生州(如果不是美国,请填写国家)中国T新郎 新娘第二个人信息12A.名字睿12B.中间名-12C.当前姓氏兰12D.出生时的姓氏(如果和1C不同)-13.出生日期1993年1月15日14.出生国家/州中国15.先前结婚次数016A.前次婚姻结束原因死亡 不和谐 判决 TERM SRDP T无16B. 结束日期-17.地址325 W ADAMS BOULEVARD18.城市洛杉矶19.州/国家加利福尼亚州20.邮编9000721A.
3、父亲全名兰永21B.出生州(如果不是美国,请填写国家)中国22A.母亲全名曹静22B.出生州(如果不是美国,请填写国家)中国宣誓书我们是以下签名之人,我们特此声明就我们所知所信,上述信息均真实而且正确,并且我们均是未婚,上述声明如有不实甘受加利福尼亚州伪证罪之责。我们进一步声明,对于我们的婚姻以及结婚证上的信息,我们并没有任何法律异议。我们承认根据家庭法第358章所提供的信息,我们特此申请结婚和获取结婚证书。23.新娘签字24.新郎签字结婚证本人是以下签名之人,本人特此证明上述结婚双方亲自出现在本人面前;或主持庆典之人亲自出现在本人面前,并出示结婚一方或双方根据家庭法案第426章所签字的由于一
4、些原因不能亲自出现在本人面前的宣誓书。结婚双方出示充分的证据证明他们就是声明之人,并声明他们满足所有法律规定的结婚要求,且已支付法律规定的费用。任何经正式授权之人拥有授权和执照在加利福尼亚州来执行该结婚典礼,并郑重地见证上述双方的婚礼。此结婚证所需之同意书及宣誓书均已入档备案。25A.签发日期2016年6月20日25B.有效期至2016年9月18日25C.郡书记官姓名DEAN C. LOGAN25D.书记官或副书记官签字25E.结婚证编号P25F.签发郡县洛杉矶25G.回寄已完成的结婚证至(包含地址):12400 Imperial Highway, Norwalk, CA 90650见证人(需
5、要一个,最多不超过两个)26A.见证人签字26B.见证人姓名(打字或清洗的手写体)26C.地址-国家/州、市,以及邮编27A.见证人签字27B见证人姓名(打字或清洗的手写体)27C.地址-国家/州、市,以及邮编宣布结婚之人的证明本人是以下签名之人,本人特此声明上述结婚双方在本人面前根据加利福尼亚州法律结为夫妻,如有不实本人愿受加利福尼亚州法律伪证罪之责。 注:双方的婚礼必须在加利福尼亚州境内举行。28A.结婚日期2016年7月6日28B.结婚所在城市/城镇比佛利山庄28C.结婚所在城市落砂机29A.宣布结婚之人的签字29B.教派(如果清楚)-29C.宣布结婚之人的姓名WILLIAM G KOC
6、OL29D.官方头衔副委员29E.地址国家/州、市,以及邮编9355 BURTON WAY, BEVERLY HILLS, CA. 90210新名字(如有变化)表格1A-1D中所记录之人用于结婚(见背面获取信息)的新的中间名和姓氏(如有)34A.名字-须和1A一致-30B.中间名-30C姓氏-表格1A-1D中所记录之人用于结婚(见背面获取信息)的新的中间名和姓氏(如有)34A.名字-须和1A一致-30B.中间名-30C姓氏-当地登记员32A.当地登记员姓名DEAN C. LOGAN32B.书记官或副书记官签字32C.接受登记的日期2016年7月26日加利福尼亚州公共卫生部人口记录办公室 VS-117(01/01/2010)CALOSANG02兹证明此件是经注册登记员/郡书记官入档的官方文件的真实复印件。 2016年8月3日DEAN C. LOGAN此件须打印在具有印章和凹凸边缘的纸上,并经册登记员/郡书记官签字方为有效
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