上半年医疗质量分析会

1、强化质量管理，连续分析改进，保障患者安全1/35依据医疗质量与安全管理委员会文件精神要求及医疗质量与安全管理工作计划，结合医疗医技质量“零缺点”考评实施细则，医院一直以提升医疗服务质量为主题服务理念和全心全意为人民服务宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全方面推进医院各项工作发展打下坚实基础。下面将我科上六个月医疗质量管理工作作以下汇报：22/35一、病历质量：我科每个月对临床医技等科室门诊病历、在院病历、存档病历和各种检验申请单、汇报单、处方等进行督导检验，病案室抽调高年资医师，依据病历病案室抽调高年

2、资医师，依据病历书写基本规范（）书写要求，对全院归档病历进行严格细致规范检验书写基本规范（）书写要求，对全院归档病历进行严格细致规范检验， 33/3516月份共检验病历783份，病案总检验数占总住院病案数84.5%，每份所检验在院病历中，对存在每一条问题实施单项扣款，16月份，共扣款人次69人次，扣款金额2235元，认真落实兑现整改不到位，复查后加倍处罚，对优异病历实施奖励制度，44/3516月份共奖励病历11份，奖励金额共1100元，对检验中存在问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室，要求各科室针对存在问题认真分析整改，并将整改情况上报我科。经过多方面、多形式、多层次检验，上六个月病历

3、书写不论是准确性、完整性、还是规范性都有所提升，详细表现在以下几方面：55/351.住院病案首页填写缺项、漏项、错填、各级医师及质控护士、责任护士署名现象已显著降低。2.出院统计中“诊疗经过、出院医嘱”描述已逐步详细、规范、完善。3.新入院病人医患沟通，部分科室已经对详细病情进行详细沟通，并有患者家眷意见及签字按手印。66/354.病程统计：多数医师做到了医嘱、辅助检验结果、病情改变均在病程中有统计及分析。5.部分科室真正表达了上级医师查房内容和要求。6.功效科经过当场问询全科医务人员，对危急值汇报制度及处理流程，危急值项目及范围已熟悉掌握，人人知晓，知晓率90%以上。77/357.内科每个月

4、出院人数最多，均按7天内归档，归档率100%。8.精神科三病区已按病历书写基本规范执行，住院医师书写首次病程统计都有主治医师及以上上级医师署名确认诊疗方案。88/35二、全院病历书写普遍存在共性问题（一）住院病案首页及附页：1.填写缺项、漏项显著降低，但部分病历仍未填写身份证号码；2.出院诊疗填写不全或与出院统计出院诊疗不一致、入院病情未填写或填写不妥；病程统计中已出现对应疾病，但其它诊疗栏内未表达；3.药品过敏史填写有误；部分未做ABO血型；99/354.缺各级医师及质控护士、责任护士署名，缺新农合专用章。5.病历中用了抗菌药品未在附页中反应，进入临床路径病例也未在附页中反应。（二）出院统计

5、：1.入院情况缺主要体格检验及精神检验；1010/352.住院经过缺简明诊疗经过、主要治疗用药名称、用量、治疗过程中并发症或不良反应等；3.入院诊疗与病历及病程统计不统一；4.出院医嘱缺继续服用药品名称、剂量、使用方法，用药过程中需注意事项或需定时复查化验项目、时间。1111/35（三）住院病历：1.入院时间未统计到时分；2.现病史中外院做辅助检验未统计检验时间或未加引号与本院检验相区分；3.主诉、现病史、既往史及辅助检验无相关内容支持入院诊疗；4.相关阳性体征描述不准确，有判别意义阴性体征缺项；精神检验阳性体征缺乏问答式统计。 1212/35（四）病程统计：1.首次病程统计时间、医患沟通统计

6、时间、入院风险评定统计时间等与入院时间是同一时间不合理；2.同一天病程统计时间前后矛盾；同一天同一时间同一时刻统计两个病程统计；提前统计病程统计；今天病程统计中就反应明天更改医嘱；多数采取粘贴复制造成病程统计和医嘱前后矛盾。3.入院有风险评定病程统计，此病人存在对应风险，但病程统计和医嘱中无详细干预办法；1313/354.医患沟通统计不规范（男性患者写“闭经”等）、缺患者家眷签字；部分病例医患沟通统计均使用同一个模块，没有对详细病情进行详细沟通；尤其是长久住院病历医患沟通依然没有患者签字按手印；大多数科室住院患者只有患者入院时沟通统计，但入院后辅助检验显著异常、特殊检验及特殊治疗等未进行医患沟

7、通。1414/355.极少数医生病历，病程统计长久不写，不及时打印，医嘱长时间不签字。6.三级医师查房制：科主任或上级医师查房未标识查房医师姓名及职称，未统计详细诊疗及治疗用药情况；用药调整剂量、主要医嘱更改未在病程中分析统计；病程统计中用药统计与医嘱不一致；主要治疗办法未在病程中反应；使用抗菌药品分析、详细用药名称、剂量、使用方法等统计； 1515/35缺对辅助检验结果异常分析及对应处理意见统计；辅助检验结果未在病程中统计；缺对检验结果异常治疗后复查；医嘱中开各种检验量表及治疗项目未在病程中反应；出院病程统计缺上级医师同意出院统计；病历修改处缺修改医师署名及修改日期。1616/357.辅助检

8、验：有医嘱但缺辅助检验汇报（如血常规、免疫及大小便常规化验结果）；有标题无内容；检验汇报单、检验单未归类。8.医嘱单缺停顿日期及医护人员署名；知情同意书、各种量表及各种治疗项目填写缺项、漏项、缺医师署名；量表及治疗项目统计次数与医嘱次数不一致。1717/351818/35全院病历质量存在问题分析表19/35三、关键制度及相关法律法规落实情况：三级医师查房制 、医患沟通制度 、会诊制度、医嘱制度、危急值汇报制度 、交接班制度、执业医师法、侵权责任法、医疗事故处理条例、精神卫生法等对每科进行纸质考试，发放试卷60分，考试结果均为合格。2020/35四、医疗质量管理存在问题： 1.各种登记不全：科室

9、医疗质量控制统计本登记不全，部分临床科室未落实会诊制度。2.科室医疗质量控制工作未按要求开展质控工作，每个月下发医疗质量整改通知，未组织召开专题会议，认真梳理，制订整改办法进行整改。整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控抵触及依从性差，也造成一些相同问题重复发生，无法根除。2121/35各种登记本存在问题分析表2222/354.科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，有些科室培训仅限于文字统计，培训没有实实在在落实。5.部份科室医院下发主要文件及主要规章制度至今仍未组织学习，关键制度落实不到位。6.临床路径工作开展太差，没有严格按照卫生

10、部下发五个临床路径文本实施规范性操作，有少数科室至今仍未开展。 2323/35因果图（鱼刺图）科主任制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检验及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操作合理汇报准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适2424/35五、整改办法1.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师要专心检验，科主任须严把质量关，只有这么病历质量才能不停提升，才能真实地反应患者病情，医疗质量才有确保。2525/352. 科室应加强质控力度，针对重点问题，采

11、取对应办法。尤其是对重点步骤、重点岗位着重检验，分析现实状况并落实整改。对提出整改办法，科室有能力处理，应及时处理。有困难，及时上报职能科室提请处理。2626/353.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识培训。加强对关键制度内容熟练掌握，认真查找存在医疗安全隐患，科室对职能管理部门提出整改办法，应主动响应和落实，着力提升病历质量、医疗质量。4.严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院关键制度，科内进行本科室常见急重症病人抢救流程强化培训。2727/355.对科室全部医务人员进行病历书写基本规范()培训，使大家熟知各项病历文书书写，并利用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率9

12、0%，降低乙级病历、杜绝丙级病历，降低病历返修率。2828/35六、下一步医疗质量监督管理工作计划1.深入加强临床各科检验、指导和督导；要求科室做到有计划、有安排、有布置、有检验、有兑现、有落实。2.各临床科室主任要经常督促和检验科内医疗基础质量管理、步骤质量管理和终未质量管理，按三甲标准要求落实。3.各科室质控小组及质控医师，严格质控每份病历，每个月坚持召开一次医疗质量质控工作专题会，把质控工作做到经常化、制度化、规范化。2929/354.深入加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识教育；不停强调各种医疗登记主要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。5.深入加强医务人员专业理论和操作技能学习

13、，尤其是病历书写基本规范，处方书写基本规范训练，不停提升实际工作能力。3030/356.加强重点部门及重点岗位管理（急诊科、重症病房、危急重病人、有创诊疗操作）。 重点查找医疗安全隐患和微弱步骤，加强整改。7.医疗质量监督管理科严格按照年初制订工作计划，定时或不定时到科室进行监督检验指导，坚持做到月考评、月反馈、月整改、月奖惩。3131/358.按照病历书写基本规范（），重点抓好病历中“病案首页规范填写、新入院病人风险评定、医患沟通统计、三级医师查房、抗菌药品合理使用、住院时间超出120天评定统计、出院统计规范填写、出院连续服务计划”等内容。并严格按照“曲靖市第三人民医院年医疗医技质量零缺点”考评实施细则，奖优罚劣。3232/35需要统一几个问题1.首次病程统计中：缺由主治及以上上级医师署名确认诊疗方案属乙级病历；住院医师书写病历由主治医师署名确认，那么主治医师书写应由哪一级医师来署名确认？2.日常病程统计中：对病情稳定慢性病患者，最少5天