临床流行病学的研究设计类型课件

1、临床流行病学的 研究设计类型主要内容个案报道和病例分析描述性研究病例对照研究队列研究多阶段复合设计研究实验流行病学流行病学一般方法描述流行病学分析流行病学实验流行病学理论流行病学具体设计类型包括个案报告(case report)病例分析(case analysis)现况调查(cross sectional study)病例对照研究(case control study)队列研究(cohort study)临床试验(clinical trial)论证因果关系的强度依次增加第一节 个案报道和病例分析一、个案报告属于定性研究报告稀有疾病或难得疾病，引起医学界注意重要方法。通常是针对临床实践特殊病例的

2、发现往往是临床医学新知识产生的起点可提供有价值医学信息，就价值而言是不可低估的。 选择具有特殊临床价值的病例作为研究对象全面介绍该病例的发生、发展与自然转归，以 及疾病的诊断、鉴别诊断和治疗情况寻找各种影响因素制订可行性诊治方案忠实记载医疗经过，并评定疗效。（一） 个案报告的目的是发现少见病的常用方式，是关于疾病频率、危险性、预 后和治疗的想法(假设)的丰富源泉。可通过对个别病例进行极详尽的描述和完善的临床及实验 室研究的报道，探讨疾病的致病机制及治疗方法的机理。提供疾病一些少见的症状，报告难以置信的怪诞病例。 由于个案报告固有的偏倚及不能估计发生的频率或机遇的作用，除极少数例外情况案报告不能

3、作为改变临床实践的证据。 (二) 个案报告的内容一般要求在个案报告中包括下列五个方面的内容： 1说明该病例为何值得报告； 2提供病例的描述和数据资料； 3提出所述病例是一种未报道过的疾病的论 据，或指出病例的独特之处并加以讨论 4病例的各种特点还可能有哪些其它的解释； 5结论以及指出该病例给予作者和读者的启示(三) 个案报告的条件 个案报告是指在研究中仅研究1个或2个，最多不超过5个病例的研究。个案报告条件主要有： 1前所未见或罕见的独特病例 如“右心室原发性恶性心脏肿瘤一例”、 “血丝虫致视网膜黄斑裂孔一例”等。2两种或多种少见疾病(或综合征)见于同一病例 即两者本身就很少见，且又见于同一病

4、例，提示它们之间有可能存在某些因果关系，亦可能提示它们的发病原因(已知的或推测的)一致。例如两者均可能是由于病人的免疫机制异常造成，或两者均可能由于某种遗传性的缺陷导致等。 3某种疾病诊断和治疗的创新病例 如“手术治疗非特异性心包炎一例”、“用大蒜液鼻腔冲洗治愈鼻窦霉菌感染一例报告”等。4某病例病程发展出乎意料 如“急性粒性细胞白血病存活12年以上一例”、“外阴海绵血管瘤一例”、“甲巯咪唑引起的再生障碍性贫血”、“妊娠22年后继发绒癌一例”等。 5常见疾病的异常现象 出现特殊临床表现及病程发展特殊的病如“肺癌眼部转移2例报告” “以腰痛为首发症状的心肌梗死l例报告” “残角子宫妊娠破裂一例”等

5、 6不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例 如：“肺癌臂丛神经损害误诊为神经根型颈椎病2例报告”“全身性淀粉样变性误诊为慢性肾炎尿毒症一例”“颅底脊索瘤误诊后放疗导致放射性脑损伤一例”等。(三) 个案报告的条件 以上仅列举适合个案报告条件的几个方面，在实际工作中从不同角度出发还会有一些适合作为个案报告的情况，在此不一一列举。 总之，个案报告的案例最突出的特点是： 新、稀、奇、特。 (四) 个案报告的步骤1选题是个案报告的关键 选题好、内容新颖，才具有临床价值。因此，在个案报告前首先应进行文献检索，认定此报告病例确属罕见、少见或首次发现才值得报道。2明确报告病例的诊断 报告中应写明诊断手段，如

6、使用的设备(CT、MRI、B型超声等)及诊断依据。 (四) 个案报告的步骤3提供完整资料 个案报告对资料的完整性有较高的要求。因此，应检查各项资料是否齐全，若资料欠缺则不能报告。对任何个案资料均必须强调其总体完整性，包括患者的性别、年龄、职业、民族、籍贯、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、特殊检查、临床诊断和治疗经过等。病志中应当详细记载疾病发生发展的经过，各项检查的所见及数据，诊断与鉴别诊断的依据。临床资料部分中治疗措施及效果观察是个案报告的重点，尤其对发病过程、症状、体征及检查结果应作重点描述。 (五)个案报告要突出简洁、真实、新意的特点个案报告的特点是短小精悍、言简意赅。真实是

7、保证个案报告科学性的基础。报告所表达的事实，如病情、病程、诊治方法、转归等一定要实事求是，不得随意“加工”或“改造”。新意是个案报告的价值体现，没有新意就不能起到借鉴及启迪作用，也就没有报道的必要。 (六) 个案报告的重要性及现状 对罕见病例进行细致而有根据的研究，是对自然现象的探索，同时也是阐明长期以来未能解释的临床医学奥秘的一个极好机会。有的医学家就是因为发表了新病种的首例报告而被载人医学史册。例如： 法国的Marfan(1896)首次报告1名5岁女童出生时全身消瘦，四肢细长(尤其指、趾细长)，伴手足挛缩，当时称其为“细长肢”，其后1931年Were命名该病为Marfan综合征。20世纪人

8、类瘟疫的艾滋病(AIDS)的发现也源于个案报告：1981年6月美国加州大学一所医学院首次报道了5例卡波济 肺囊虫性肺炎，同年纽约几家医院报道了5例肛周疱疹病例，1983年法国Montagner等发现致病病毒人免疫缺陷病 毒(H)，这才对此病做出了诊断。后来经病例分析调查研究发现，1959年储存的扎伊尔病人血 清和60年代西非、东非病人血清样本中均有本病毒抗体另外，从1978年库存的可疑AIDS病人的血清中也分离出H。血清学研究的病例分析还发现，符合临床诊断标准的AIDS的 最早病例为1932年美国1例病人。 采用个案报告积累资料并对疾病进行确诊的还有雷诺综合征、霍奇金综合征等。 可见，重视和加

9、强个案报告，可以提高对新病种的识别能力，缩短诊断周期，为提高人类健康水平作出贡献。 我国每年报道的个案报告虽然不少，但科学价值不高，个案报告中属我国首例报道的疾病很少。 在新的世纪里，新的疾病总是要产生的，个案报告可能是发现这些疾病的先导，因此应重视个案报告，不断提高我国个案报告的整体水平。二、病例分析 分析是广大临床医生最熟悉的研究方法。 它是对一组(几例、几十例、百例或千例等)相同疾病的临床资料进行整理、统计、分析、总结并得出结论。对一组相同疾病的分析是对该种疾病认识深化的过程。 二、病例分析国内临床科研中，回顾性病例分析占有很大比重曾经是临床医生的主要研究手段、病例分析之类的文章也曾是临

10、床医学刊物主要内容存在缺陷，其价值已逐年下降发现存在的问题，提供课题线索，显示规律性，提示研究的重点和方向。二、病例分析 例如，在研究胆道疾病时，通过大量病例的回顾性研究，提示肝胆管结石在我国胆石病中所处地位及其与治疗效果的关系，以便能够对肝胆管结石更进一步的研究。 科研工作新手，也常常是从回顾性的临床分析、疗效观察、诊断价值的探讨等等开始临床研究工作。(一) 病例分析研究的性质1属于回顾性研究范畴 2利用已有资料的分析 3为临床诊治研究提供信息和探讨方向 4局限性(一) 病例分析研究的性质1属于回顾性研究范畴 研究者仅对现成的资料综合整理、分析、描述，并总结成文。 由于采用日常积累的临床资料

11、，缺乏标准化的方法，难以保证资料的可靠性，同时资料常残缺不齐或缺项，易损失研究分析中的重要信息，因而分析结果可能被多种偏倚和混杂因素干扰，研究论证力较差。 (一) 病例分析研究的性质2是利用已有资料的分析 对已发生某种疾病的病人进行研究，首先可以从他们以往所接触的致病因素中分析可能的致病因素。 例如，某医院对婴幼儿腹泻患者进行病原学分析，发现1.0的腹泻病孩是由于隐孢子虫所致，说明我国已存在隐孢子虫病。(一) 病例分析研究的性质2是利用已有资料的分析其次从以往的预防措施中可以分析这种预防措施是否发挥了预防效果。 例如，对患结核性脑膜炎、粟粒性肺结核的儿童，详细询问卡介苗接种情况和旧结核菌素皮肤

12、试验的结果，分析出多数严重结核病患者未接种过卡介苗，从反面证明卡介苗具有预防发生严重结核病的效果。(一) 病例分析研究的性质2是利用已有资料的分析另外对病人给予某种特定治疗可使其获得痊愈、好转、无效、死亡、后遗症等不同结局，对这些结局进行分析总结，可以得出成功的经验或失败的教训。 例如，采用青霉素治疗肺炎球菌脑膜炎，从患者不同的结局中，分析该抗生素的疗效。但是必须注意仅从临床资料的结局进行分析总结时，一定不要将构成情况作为率来进行描述。(一) 病例分析研究的性质3为临床诊治研究提供信息和探讨方向 病例分析研究论证力虽较差，但对探索某些特殊病例，或发现疾病的新临床表现，仍有一定意义。 例如，艾滋

13、病的发现就是通过对特殊病例的临床表现分析总结，提出这可能是一种新的疾病。又如研究肝癌病因时考虑乙肝病毒感染可能与原发性肝癌有关，就是由于临床观察发现原发性肝癌患者乙肝病毒感染率高，从而为研究肝癌病因提供了重要线索。因此，病例分析研究的另一特点是使临床工作者能在实践中发现问题，提出假设，完善临床及实验室研究，阐明疾病及治疗的机制，为前瞻性临床诊治研究或基础医学等研究，提供重要的信息和有价值的探讨方向。(一) 病例分析研究的性质4局限性 首先，病例分析用定量的方法在一个时点上来描述疾病的临床表现，因此病例分析研究必须与预后的研究或无对照临床试验加以区别。 其次，当病例分析的结论解释对研究对象是否有

14、效时，可能有机遇的影响。要使结果有统计学意义，病例分析的数量不应过少。 另外，病例分析报告不设对照，因此对于所观察到的联系将难于弄清其来龙去脉或前后关系。(二)病例分析研究的内容病例分析的内容包括该病病人的性别、年龄、职业、季节分布各种主观症状的出现频度主要的临床体征及其发生率主要的检验指标及物理仪器检查结果，诊断与鉴别诊断的要点主要的治疗方法与疗效对比，以及预后与追踪观察结果等等。(二)病例分析研究的内容 一般采用随机抽样的方法确定病例的范围和期限，使客观条件、病例诊断标准、病例收集标准等保持一致，以使结论准确并具有说明力。以上述内容为基础，可以全面分析，也可以针对某项问题，结合国内外文献的

15、有关资料，进行分析讨论并得出自己的观点。(三) 病例分析研究的缺陷1记录不完善2偏性较大3可比性差4重病者较为集中 5没有对照组 6缺乏标准化(四) 病例分析性研究的可用性及优点1病例分析研究依据的是日常大量临床资料，其资源浪费是 难以想象的。2提供课题、提示方向、阐明规律、发现新事物的作用。3利用现成资料，训练科学思维，提高临床水平一种形式。4可适时总结临床工作中存在问题，促进医疗质量的提高。 最大优点是资料收集容易，短时间内即可获取研究结果。(五) 病例分析性研究的步骤 1确定病例是否值得分析总结行病例分析。2了解该题在近期内的主要文献 掌握问题的中心，需查阅有关文献。3阅读主要病历 了解

16、主要项目的记载情况，估计误差的大小和结果的 正确程度。4制订分析计划 第二节 描述性研究描述流行病学（descriptive epidemiology） 又称描述性研究（descriptive study），它是将专门调查或常规记录所获得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况的分布特点的一种观察性研究。资料的来源：专门设计的调查研究 现况研究 生态学研究 个案调查 爆发调查常规记录资料 死亡报告 出生登记 出生缺陷监测 药物不良反应监测 疾病监测等资料描述性流行病学研究设计可包括以下几种： 1现况调查(cross sectional study) 调查特

17、定人群中某种疾病或者某种特征在某一时间段的情况，是描述性流行病学中最常用的一种方法。2纵向研究(longitudinal study) 对一特定人群进行定期随访，观察疾病或某种特征在该人群及个体中的动态变化，即对这一人群进行多次现况调查的综合研究。 3生态学(ecology)研究 是研究生物群体与其环境关系的一门综合学科。生态学研究不同于其它各类研究，其它研究多是比较、分析个体的发病和死亡情况与一些因素的关系，而生态学研究则是在群体水平进行的观察、比较和分析。描述流行病学的用途：为病因研究提供线索；掌握疾病和病因的分布状况，为疾病防制工作提供依据；用来评价防制策略和措施的效果。一、现况研究 概

18、念: 现况研究是在某一人群中，应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布状况、疾病与因素的关系加以描述。又称横断面研究（cross sectional study），患病率研究（prevalence study）。注意：强调在一定时间内完成，若调查的时间跨度过大，会给调查结果的解释带来困难。适用于对病程较长、患病率较高的疾病。该方法虽然不能得到疾病的发病率，但利用间隔一年的两次现况研究获得的患病率之差可计算发病率。（一）现况研究目的和用途：描述疾病或健康状况在特定时间内在某地区人群中分布情况描述某些因素或特征与疾病之间的关系，寻找病因及流行

19、因素线索，以逐步建立病因假设；研究医疗与卫生措施及考核措施的效果；了解人群的健康水平，找出卫生防疫和保健方面应该开展的工作，为卫生保健工作的计划和决策提供依据；监测高危人群，在人群中筛查病人，达到早期发现病人、早期诊断和早期治疗的目的；进行疾病监测，研究某些疾病的分布规律和长期变化趋势 现况调查适用于病程较长而发病频率较高的疾病(如慢性疾病)，对于病程较短的疾病用处不大，因为调查时许多人可能已经痊愈，而另一些人可能在调查后才发病。（二）现况研究的类型1.普查2.抽样调查 （三）现况研究的类型：1.普查（census） 概念： 普查就是对总体中所有个体均进行调查。现况研究中普查的含义为：在特定时

20、间对特定范围内人群中的每一成员进行的调查。 （1）普查目的早期发现病人 例如开展子宫颈癌普查，以早期发现宫颈癌；检测血清中抗EB病毒抗体水平，以早期发现鼻咽癌等；了解疾病的基本分布情况 例如高血压病、冠心病、食管癌、乙型肝炎、结核病分布了解人群健康水平，建立生理标准等 例如儿童的生长发育及营养状况指标；评价卫生服务利用率 例如新法接生率、社区医院就诊率、妇幼保健覆盖率等。（2）普查遵循的原则有切实治疗方法的疾病应是患病率比较高的疾病普查时应划定明确的普查范围，事先规定好调查对象，并统一调查时间和期限普查中使用的筛查诊断标准和检测方法必须统一固定，以保证资料之间的可比性普查中使用的筛查方法应具备

21、灵敏度和特异度均较高的特点，且易于在现场实施普查时要使漏查率尽量小，若漏查率高达30，则该调查可能无代表性意义：一般要求应答率在80以上（3）普查的用途普查能发现人群中的全部病例，使其能及早得到治疗；通过普查可以普及医学知识；通过对普查的资料制成相应的图、表，可较全面地描述和了解疾病的分布与特征，有时还可揭示明显的规律性，为病因分析提供线索。（4）优缺点：优点：获得信息无抽样误差缺点：工作量大，需大批人员、设备，质量问题难控制获得信息比较粗糙耗费大量的人力、物力。除有特殊需要，流行病学研究一般都首选抽样调查方法。成 就 我国开展普查工作的经验较丰富，对肿瘤、心血管病、甲状腺肿、乙型肝炎、结核病

22、、麻风病及一些寄生虫病等都进行过大规模的普查工作，其中有些疾病通过早期治疗与反复防治已得到控制或基本控制，取得了显著的成果。我国不少流行病学普查的资料已引起国外医学界的普遍重视。 不 足 我国在普查工作中也有较深的教训。如1979年某省，为了解肝癌在该地区发病(或患病)情况，曾在所辖几个地区内开展了几十万人的大普查，组织了几百人的普查队伍。普查方法为逐个登记有关项目，询问病史、进行体格检查并采血检测甲胎蛋白(AFP)和乙型肝炎表面抗原(HBs-Ag)。普查工作用了半年多时间，最后查出10名疑似肝癌患者，经确诊其中仅有7例原发性肝癌患者。投入产出比太低。2.抽样调查： 按一定的概率从总体中随机抽

23、取有代表性的一部分人（样本）进行调查，以样本统计量估计总体参数，称为抽样调查（sampling survey）。样本代表性是抽样调查能否成功的关键所在。随机抽样和样本含量适当是保证样本代表性的两个基本原则。 （1）随机抽样的含义：（2）样本含量适当是指： 在一个有N个观察单位的总体中，若抽取n个单位组成随机样本，则每个单位被抽到的概率均应为n/N。将样本的随机误差控制在允许范围之内时所需的最小样本含量。抽样调查的优点： 工作量小，既可节省时间和人力、物力，又可集中力量将调查工作做得更细致，是流行病学研究最常用的方法。抽样调查的局限性： 适用于患病率较高、变异程度不太大的疾病的调查。（1）常用的

24、抽样方法： 1）单纯随机抽样（simple random sampling）： 从总体N个对象中，利用抽签、随机数字表等方法抽取n个对象组成一个样本。也称简单随机抽样。 是所有抽样方法中最简单、最基本的方法。优点： 简便、易学；局限性： 当总体较大时，不仅编号、抽样变得十分繁琐，而且抽到的个体分散，导致资料收集十分困难。 2）系统抽样（systematic sampling）： 又称机械抽样，是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。 具体方法如下： 设总体单位数为N，需要调查的样本数为n，抽样比例K=N/n,抽样间隔为K1。即以K个单位为一组，用单纯随机抽样的方法抽出该组中一

25、个单位，把它作为起点，之后每间隔K1个单位抽取一个单位进入样本。例如：某人群有2万人，决定抽取1千个人组 成样本，则 K=20000/1000=20，抽样 间隔20119。 即：应从120号中按照单纯随机抽样的方法抽取1个号码作为起点，之后每隔19个号码抽取一个单位。 注意： 假如总体各单位的排列有某种规律，而该规律与研究结果有关，若利用该排列抽样，可使样本产生偏倚。例如：全班同学由矮到高排好队，按1/3比例做系统抽样，调查身体发育情况。若恰巧抽样起点是队列中的第一名，之后每间隔两人抽一人，该样本的平均身高应低于全班平均身高。优点：若研究总体已具备某种排序或编号，系统抽样与单纯随机抽样相比可省

26、去编号和抽样的烦恼，是一种更简单的抽样方法。局限性：该方法同样具有当总体较大时，抽到的个体分散，资料难以收集的缺陷，也不适于大型流行病学研究。3）分层抽样（stratified sampling）： 将调查的总体按照某种特征分成若干层，然后在每层中进行随机抽样的方法。注意： 分层变量应是导致总体内部变异的主要因素。层中的抽样方法可用简单随机抽样或系统抽样。优点： 可将一个内部变异很大的总体分成一些内部变异较小的层，并保证总体中每一层都有相应比例的个体被抽到，所以抽样误差较其它抽样方法小。局限性： 当总体较大时，抽到的个体分散，资料难以收集的缺陷，也不适于大型流行病学研究。4）整群抽样（clus

27、ter sampling）： 将总体分成若干群组，以群组为抽样单位进行随机抽样，被抽到的群组中的全部个体均作为调查对象，这种抽样方法称为整群抽样。 优点：便于组织，易被调查对象接受 缺点：抽样误差较大 例如：某市有30所中学，共有3万在校生，欲从中抽取3千学生组成样本调查其近视眼患病率，只需随机抽取约3所学校即满足样本含量。抽到的学校，全部学生均进行视力检查。5）多级抽样（multistage sampling）： 将上述抽样方法综合运用即多级抽样。根据需要，每个阶段的抽样都可以采用上述4种方法中的任意一种，原则是优势互补。6）按容量比例概率抽样 （probability proportion

28、 to Size，PPS） 是WHO推荐的现已被发展中国家广泛采用的调查免疫接种率的规方法。首先收集人口数，按行政基层机构划分单位，列出各单位人口数及累积人口数，总人口数除以30得组距，随机确定第一个抽样单位，然后依次加组距确定相继的抽样单位，在每个单位内随机确定次级抽样单位，并调查若干名适龄儿童的免疫接种情况。 （2）样本含量的估计：样本含量： 指抽样研究中，样本所包含的研究对象的数量称为样本含量。注意：样本含量过大不仅可造成人力和物力的浪费而且由于工作量大质量难以保证，使结果出现偏倚。样本含量过小则使抽样误差过大，样本失去代表性需要考虑的因素：患病率 预计现患率或阳性率高，样本可以小些。容

29、许误差 容许的误差(含)越小，即调查要求越精确，则样本量要求越大。一般情况下，误差允许为10。显著性水平 确定控制容许误差概率，一般0.05或0.01。变异程度 总体标准差越大，所需要的样本量就越大。式中： n 所需样本量为估计的总体标准差为允许误差，即允许的样本均数与总体均数的误差。1）对均数抽样调查的样本量的公式：式中： n 所需样本量 S 为估计的总体标准差为允许误差，即允许的样本均数与总体均数的误差。当n30，用此公式更合适 例题1：欲调查36岁的幼儿是否存在营养性贫血状况，据以往的经验，正常幼儿血红蛋白的标准差为7.9g/L，若希望误差不超过2g/L。为0.05，则需查多少人？2）对

30、率做抽样调查时的样本量的公式：n为所需样本含量p为总体率的阳性值，q=1p为允许误差，即允许抽样率与总体率之间的差别可以有多大，为第一类错误的概率；u为确定后的u值，可查u值表获得。流行病学现况研究中常用的抽样条件是： 允许误差 = 0.1p；0.05；u0.05=1.962。 简化为： 例题：某中学学校有学生1万余人，现需估计该校患近视眼情况。该地区中学生患近视眼约26%，现采用抽样调查，要求允许误差为10%，计算需抽样调查人数？ 样本含量为：n=4000.74/0.26=1138（人）（三）现况调查的步骤 1.选题和确定本次调查研究的目的 一般要求调查目的明确、具体；一次调查的病种不宜太多

31、。 2.确定调查方法 是普查还是抽样调查。普查需确定普查的范围；抽样调查则需确定抽样方法和样本量。 （三）现况调查的步骤3设计调查表 资料的收集是否适当、全面、简便易行，都与调查表设计有关，一份好的调查表是研究工作成败的关键。调查表没有固定的格式，分为他评和自评两类。内容的繁简、提问和回答的方式均应该为调查目的服务：并适应于整理和分析资料的要求。就调查表的内容来说包括三个部分： （三）现况调查的步骤 第一部分: 一般性项目部分 可包括姓名、年龄、性别、出生年月、出生地、文化程度、职业、民族、工作单位、现住址等，这些内容是为了保证分析项目填写完整、正确，便于核查、补填和更正而设置的，通常不直接用

32、于分析。 （三）现况调查的步骤 第二部分，即调查研究项目，有下列几项原则： 与本次调查有关的项目一项也不能缺，而与本次调查无关的项目一项也不应有。 每个调查项目都要用通俗的文字准确禾误地表达出来，不应使被调查者产生误解或出现不同的理解。 应尽量选用那些能以客观指标来回答的问题询问调查对象 第三部分，即调查者部分， 列出“调查者”和“调查日期”，有助于查询和明确责任。 （三）现况调查的步骤4.确定测量方法和检验方法 在人群中进行疾病的现况调查时，应尽量采用简单易行的技术和灵敏度高的检验方法。5.培训调查员 培训的目的是使调查员在调查时，按照“标准化”调查所有的调查对象应用相同的方法提出同样的问题

33、。6.对调查资料进行整理和分析（四）现况研究资料的收集：1.资料来源：研究对象的各种特征：疾病、健康状况、行为特征、心理特征、遗传学特征、人口学特征等；研究对象所处的自然环境；研究对象所处的社会环境。2.获取信息的方式： 询问 信函 各种医学检查 常规记录资料：疾病登记、体检记录、医疗记录 或其它现有的档案资料。3.注意“无应答” 无应答是影响数据质量的重要因素。一般认为调查对象的“无应答”率不得超过15%，否则将会出现无应答偏倚，影响结果的真实性。（五）现况研究的资料分析和结果解释：在进行资料分析前要做以下工作：原始资料查漏补缺纠正错误疾病或某种健康状况进行归类1.现况研究的资料分析应从描述

34、三间分布入手：描述资料的人口学基本特征：年龄、性别、民族、职业等构成，以介绍该资料所代表的总体。描述不同空间、不同特征人群中某事件或多个事件的分布特征：此项工作的目的是找出某事件在不同地区、不同特征人群中分布的差异，为进一步分析提供线索。交待无应答率。2.进一步分析有助于病因假设的形成： 在了解事件分布特征的基础上，要依赖各种推理方法，科学地对资料加以分类、比较，以确认在两事件或多个事件之间确实存在关联。 注意：现况研究的结论是事件之间在时间横断面上是否存在统计学关联。这是推断因果关联的基础。（五）现况调查中常见偏倚及其防止现况调查存在两类误差，一类是由于抽样所产生的抽样误差， 这类误差是不可

35、避免的，但可以测量其大小并限定其范围。抽样误差可以通过严格的抽样设计、认真地实施抽样方案和扩大样本量来减少。另一类是系统误差，即偏倚。 它常由某些人为因素造成，在一定程度上可以避免其产生。常见的偏倚有以下两大类：1选择偏倚(selection bias) (1)选择偏倚： 这类偏倚主要见于样本不能代表所要研究的总体 常见原因是在调查过程中，不按照抽样设计的方案进行对象选择，而是髓意选择调查对象，或抽样中的调查对象没有找到，而随意由其他人代替，从而破坏了调查对象的代表性和同质性。 控制的办法是坚持随机化原则，严格按照抽样设计方案选取研究对象。(2)无应答偏倚： 所抽样本中由于拒绝合作、外出等原因

36、而漏查造成的偏倚，即无应答偏倚。 控制办法是减少无应答率，针对不同原因的无应答采取相应措施，如对调查对象不了解，可以在调查前进行广泛的宣传、动员，以提高受检率。(3)幸存者偏倚： 在现况调查中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的全部情况，带有一定局限性和片面性。 2信息偏倚： 是指在现场调查实施阶段从研究对象获取所需信息时产生的偏倚。信息偏倚可来自研究对象或研究者本身，也可来自用于测量的仪器、设备和方法等。(1)回忆偏倚和报告偏倚： 由于调查对象回答的不准确或不真实，而造成的偏倚。防止办法：应尽量避免回忆很久以前的事情，并且明确告诉对方对其结果予以保密。 (2)调查人员偏倚

37、： 调查员在调查时没有严格按照“标准化”执行。 防止方法是调查人员统一培训、统一认识、统一标准。(3)测量偏倚： 是指测量工具、检验方法不准确而造成的偏倚。防止方法是选用不易产生偏差的仪器、设备。二、纵向研究纵向研究(longitudinal study)也称随访研究(follow up study) 是描述性研究方法之一。它是对一特定人群进行定期随访，观察疾病或某种特征在该人群及个体中的动态变化，即在不同时间对这一人群进行多次现况调查的综合研究。二、纵向研究可全面了解某病的发展趋向和结局认识其影响因素和疾病的自然发展史。例如对超体重者进行随访观察，同时了解其饮食习惯、体力活动等情况，观察其发

38、展为糖尿病、冠心病的可能性有多大；对脑卒中患者进行观察，可能会发现老年人与中年人的转归不一样，从中发现问题，可能对脑卒中的防治有实际意义。 三、生态学研究 生态学研究是研究生物群体与其环境关系的一门综合学科。生态学研究不同于其它各类研究，它是在群体水平进行观察、描述某疾病在各人群中所占的百分数或比数，以及有各项特征者在各人群中所占的百分数或比数；从以上数据分析某疾病的分布与哪些特征分布相接近，通过疾病频率与生态学的各种因素的相关分析，从而在众多因素中探索病因线索的一种方法。 如将地方性克汀病的患病率与土壤化学元素碘含量进行相关分析，从而推测出地方性碘缺乏是地方性克汀病的病因。第三节 病例对照研

39、究分析流行病学（analytical epidemiology）： 也称分析性研究（analytical study）。它是进一步在有选择的人群中观察可疑病因与疾病和健康状况之间关联的一种研究方法。一、基本概念（一）病例对照研究（case-control study）： 选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的差异，判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。图4-1 病例对照研究原理示意图暴 露非暴露暴 露非暴露比 较过 去回顾性调查病 例对 照现在暴露（ex

40、posure）： 指研究对象曾经接触过某些因素或具备某些特征。这些因素或特征称为暴露因素。 例如：接触过某种化学物质，具备性别、年龄或职业的某种特征等。 病例对照研究特点：只是客观地收集研究对象的暴露情况，而不给予任何干预措施，属于观察性研究；可追溯研究对象既往可疑危险因素暴露史，其研究方向是回顾性的，是由“果”至“因”的，因而，病例对照研究验证因果关系的能力有限，一般只能初步检验病因假设，而难以证实因果关联；该研究按有无疾病分组，研究因素可根据需要任意设定，因而可以观察一种疾病与多种因素之间的关联。病例对照研究的用途：初步检验病因假设，这是病例对照研究最常见的用途。提出病因线索：病例对照研究

41、也可广泛筛选有关因素，经过分析，提出病因线索。评价防制策略和措施的效果。病例对照研究的步骤：提出课题，形成假设。拟定研究计划和设计。实施调查研究计划。建立数据库，将结果输入计算机进行统计分析。写出研究报告。（二）病例对照研究的种类：匹配病例对照研究频数匹配非匹配病例对照研究个体匹配病例对照研究1.非匹配病例对照研究： 在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，仅要求对照数量等于或多于病例数量，除此之外再无其它规定。2.匹配病例对照研究： 匹配也称配比（matching），是以对研究结果有干扰作用的某些变量为匹配变量，要求对照组与病例组在匹配变量上保持一致的一种限制方法。2.匹配病例对照研究

42、：匹配的目的： 提高研究效率（study efficiency），即每位研究对象提供的信息量增加，所需样本含量减少； 控制混杂因素，以避免研究中存在混杂偏倚。（1）频数匹配（frequency matching）：要求匹配变量所占比例在病例组与对照组之间基 本相同。离散变量要求各类别的构成比基本相同；连续变量可划定多个组段，要求各组段在病例组 与对照组中的构成比基本相同（2）个体匹配（individual matching）：以病例和对照的个体为单位进行匹配叫个体匹配。 1个病例可匹配一个或一个以上对照，表示为11、12、13、1M。11匹配也可称配对（pair matching）。匹配病例对

43、照研究的注意事项：匹配变量必须是已知的混杂因素，或有充分的理由怀疑为混杂因素，否则不应匹配。某个变量被匹配之后，与匹配变量直接或间接相关的其他变量也将随之被匹配。一旦对某个因子做了匹配，不但它与疾病的关系不能分析，而且它与其他因子对疾病的交互作用也不能分析。应注意避免匹配过度（over-matching）。匹配过度（over-matching）： 把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，反而降低了研究效率，这种情况称为匹配过度。（三）研究对象的选择：该类研究多用抽样调查，要求无论病例还是对照均应为其总体的随机样本。1.病例的选择：（1）选择病例时应考

44、虑的问题： 疾病的诊断标准 病例的确诊时间 病例的代表性： 限制：一、病例对照研究（2）病例的来源： 1）来源于医院的病例： 该类病例为某一所或若干所医院在一定时期内诊断的全部病例或其随机样本，称为以医院为基础的（hospitalbased）。来源于医院的病例优缺点：优点： 易收集、配合好、信息质量高。缺点： 一是外延性不好。 二是易发生选择偏倚。（2）病例的来源： 2）来源于社区的病例： 该类病例是在某一地区内，通过普查、疾病统计或医院资料汇总得到的全部病例或其随机样本，称为以社区为基础的(community-based)。来源于社区的病例优缺点：优点： 外延性好缺点： 病例较难获得； 费时

45、、费力，不作为首选的病例来源。2.对照的选择：（1）选择对照时应考虑的问题：确认对照的标准；代表性；对照与病例的可比性；对照应不患有与所研究因素有关的其他疾病；可同时选择两种以上对照。（2）对照的来源：同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例；社区人口中的非该病病例；病例的邻居中的非该病病人；病例的配偶、同胞、亲戚；病例的同事。（四）样本含量的估计： 人群中暴露于该研究因素的比例，即对照组的 暴露率 估计与该研究因素有关的相对危险度（RR）或 比值比（OR）； 为第I类错误的概率，通常取0.05或0.01； 为第类错误的概率，通常取0.05或0.01； 计算公式： n为病例组或对照组人数 为假设

46、检验第I类错误的概率 为假设检验第类错误的概率 z和z分别为和时正态分布标准正态差 p0为估计的研究因素在对照组中的暴露率 p1为估计的研究因素在病例组中的暴露率p1也可由OR值计算得来，公式如下：例题： 在一次吸烟与肺癌关系的病例对照研究中，估计对照组有20%吸烟史，OR为2.0，要求=0.05(双侧)，=0.10，估计样本含量n。已知：p0=0.20、估计OR=2.0，则：即病例组和对照组各需要调查229人。例题： 在研究乙型肝炎表面抗原与原发性肝癌的关系时，要求=0.05，=0.1(把握度=90)时，估计相对危险度=4，人群中约有10的人乙型肝炎表面抗原阳性，求个体配比研究需要多少病例和

47、对照? 查附表4-1，当估计相对危险度(OR)为4，人群中暴露的比例为10时，可见有72、53、43三个数字。三行数字从上至下，依次为病例数与对照数为不同比例时所需要的病例数，当病例数与对照数之比为1：1时，病例数是72(对照数也是72)；当该比例是1：2时，病例数是53(对照数是53X2=106)；当该比例是1：4时是43(对照数是43X4=172)。（五）资料的收集： 研究对象一经确定，就应按事先考虑好的研究内容收集资料。 注意：病例对照研究中应以同样的方式收集病例与对照的资料，例如相同的调查表、相同的态度、相同的提问方式、相同的调查环境等，以避免出现信息偏倚。（六）资料分析和结果解释：

48、调查研究获得的资料要先经核查、整理等前期工作后方可进入统计分析阶段。1.统计描述：（1）统计描述的目的表明本研究所选择的研究对象代表了哪种特征的有限总体；说明本研究的比较组间是否实现了求异法所要求的均衡。（2）统计描述的内容：描述研究对象的一般特征：比较组间的均衡性检验：不应强求在资料收集时便实现比较组间的均衡，人们可以在资料分析过程中利用多因素分析排除其它因素的干扰从而实现逻辑学的要求。2.统计推断：（1）成组病例对照研究资料的分析： 1）将病例组与对照组的资料按有无暴露分组列出四格表成组病例对照研究资料整理表暴露史病例组对照组合计有a ba+b=n1无cdc+d=n0合计a+c=m1b+d

49、=m0a+b+c+d=N2）假设检验 若两组差异有统计学意义，说明该暴露因素与疾病的关联很可能不是由抽样误差造成的。3）估计暴露与疾病的关联强度： 病例对照研究中采用比值比(odds ratio，OR)来估计暴露与疾病之间的关联强度。所谓比值(odds)是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比，也称比数比、优势比或交叉乘积比。比值比的计算公式： OR的意义： OR与相对危险度(relative risk，RR) 有密切关联。RR是暴露组与非暴露组发病概率之比，数值范围从0到无限大的正数，含义为：暴露于某因素者发生疾病的概率是不暴露于某因素者的多少倍。当RR1时表示暴露组发病概率与非暴露组发病

50、概率相等，暴露与疾病无关；当RR1时说明暴露组发病概率大于非暴露组发病概率，暴露增加了发生疾病的危险；当RR1时说明暴露组发病概率小于非暴露组发病概率，暴露减少了发生疾病的危险RR值越大，因素与疾病的关联强度越大。 OR值可信限估计：Miettinen法估计OR值95%可信限的计算公式为： u为正态离差值，计算OR值的95%可信限时u1.96，OR值的90%可信限u=1.645 OR值可信限估计：Woolf法计算OR值可信限的公式为：OR自然对数的方差为：Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d例题：一项探讨子宫内膜癌的发病与糖尿病史是否有关联的病例对照研究结果如下表：表4-4 子宫

51、内膜癌与糖尿病史的成组病例对照研究资料糖尿病史病例对照合计有10 2 12无92118 210合计 102120222第一步：检验 自由度，p0.05第二步：计算OR第三步：计算OR值的95%可信限 OR 值的95%可信区间为1.7111.09，说明糖尿病是子宫内膜癌发生的危险因素。2.分层资料分析表4-5 病例对照研究分层资料归纳表暴露史i 层病例对照合计有ai biM1i无ci diN0i合计M1iM0iT0i（1）计算各层单个四个表的OR值（2）计算总的OR值（3）计算总的 值（4）估计总OR值95%的可信区间例题：某一子宫内膜癌病因的病例对照研究，共调查病例102例，对照120例。现分

52、析其中口服避孕药与子宫内膜癌的联系，结果见表4-6：口服避孕药子宫内膜癌合计病例对照有 22 12 34无 80108 188合 计 102120 222表4-6 子宫内膜癌与口服避孕药的病例对照研究OR=2.47=4.83口服避孕药有怀孕史合计无怀孕史合计病例对照病例对照有 14 8 22 8 4 12无 6490 154 1618 34合 计 7898 176 2422 46表4-7 子宫内膜癌与口服避孕药的关联以怀孕与否的分层分析OR=2.46OR=2.25计算总的OR值aiE（ ai ）V（ ai ）有怀孕史149.754.78无怀孕史 86.262.26合 计 22 16.017.0

53、4表4-8 总检验数据整理表自由度=1，p0.05（3）配比资料分析： 1）列出四格表表4-9 1：1配比病例对照研究资料整理表对照病例合计有暴露史无暴露史有暴露史a ba+b无暴露史cdc+d对子合计数a+cb+da+b+c+d=N2）假设检验：注意：bc40，使用校正公式：3）计算OR值：（bc）4）计算OR值的95%可信区间：例题：妊娠早三个月内孕妇感染风疹与新生儿发生畸形的关系的病例对照研究，结果见表4-10：表4-10 妊娠早三个月内孕妇感染风疹与新生儿发生畸形对照病例对照合计感染风疹 4 6 10未感染风疹2434 58合 计 2840 68第一步：检验p0.01七、常见的偏倚 (

54、一)选择偏倚 选择偏倚(selection bias)是由于研究对象与非研究对象间的特征有系统差别，或在选入的对象与未选入的对象之间出现了某些特征的系统差别而产生的误差。选择性偏倚包括Berkson偏倚、McNeyman偏倚、无应答偏倚等。选择偏倚常发生于研究的设计阶段。 七、常见的偏倚 (二)信息偏倚 信息偏倚(information bias)指在收集资料阶段调查暴露史时两组标准不统一或有缺陷，以至两组结果不一所引起的偏倚。例如调查者在询问时的诱导，被调查者在应答时的心理状态，以及记忆能力等均可导致信息偏倚。信息偏倚主要发生在研究的实施阶段。七、常见的偏倚(三)混杂偏倚 在研究暴露因素与疾

55、病之间关联时，由于外部混杂因素产生的效应干扰了欲研究的危险因素及其产生的效应，从而歪曲了该危险因素对疾病的影响，由此产生的误差称为混杂偏倚。 七、常见的偏倚 例如在研究吸烟与肝癌的关系中，饮酒是混杂因素。吸烟与饮酒有联系，吸烟者中饮酒者多，亦可以使肝癌发生的危险性增加。因此，如果不注意控制饮酒因素，则会歪曲吸烟对肝癌的影D向。见图4-2。暴露因素（E）疾病（D）混杂因素（F）图4-2 混杂因素与暴露因素和疾病之间的关系（八）病例对照研究的优点和局限性：1.优点：因为病例对照研究可在病例的集散地医院收集病例，与其他研究方法相比，该方法收集病例更方便，更适用于罕见病的研究，有时甚至是唯一的选择。该

56、方法所需研究对象的数量较少，节省人力、物力，容易组织。一次调查可同时研究一种疾病与多个因素的关系，既可检验危险因素的假设，又可经广泛探索提出病因假设。收集资料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以较快地得到危险因素的估计。2.局限性：不适于研究暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本含量暴露与疾病的时间先后常难以判断。选择研究对象时易发生选择偏倚。获取既往信息时易发生回忆偏倚。易发生混杂偏倚。不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危危险度二、队列研究（一）队列研究的概念： 队列研究（cohort study）是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪各组的

57、结局并比较其差异，从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。图3-2 队列研究原理示意图出现结局未出现结局出现结局比 较收集资料的方向暴露组未暴露组未出现结局队列研究有多个名称，例如群组研究、定群研究等，前瞻性研究（prospective study）。流行病学借用cohort表示一组具有某个共同特征的研究对象。一群人共同暴露于某种因素称暴露队列；反之则称非暴露队列。无论是暴露队列还是非暴露队列，都必须是在研究开始时没有出现研究结局，但有可能出现该结局的人。固定队列（fixed cohort）。动态人群（dynamic population）。 （二）队列研究的用途

58、：检验病因假设 描述疾病的自然史（三）队列研究的种类：双向性队列研究前瞻性队列研究历史性队列研究队列研究图3-3 各种队列研究方法示意图1.前瞻性队列研究（prospective cohort study）： 也称同时性或即时性队列研究（concurrent cohort study），研究对象的分组根据研究开始时研究对象的暴露状况而定。此时结局尚未出现，需要追踪观察一定时间才能得到，其性质是前瞻性的。前瞻性队列研究是队列研究的基本形式。该方法可以直接获得暴露与结局的第一手资料，因而信息准确，不易产生信息偏倚。但因该研究需长时间随访，费时、费力，在应用的广度方面受到了限制。2.历史性队列研究（

59、historical cohort study）： 非同时性队列研究（nonconcurrent cohort study），回顾性队列研究（retrospective cohort study）。研究对象的分组是根据研究开始时已掌握的研究对象的既往暴露资料而做出，研究开始时结局已经出现，并可从历史资料中获得。该方法虽然收集暴露资料和判断结局在同时 完成，但性质为前瞻性的。该方法的资料收集和分析可在较短时间内完 成，若有完整的历史记录，可达到事半功倍 的效果。3.双向性队列研究： 也称混合性队列研究，有时，历史资料积累的时间太短达不到疾病的潜隐期，需继续观察一段时间以满足研究的要求。这种在历史

60、性队列研究之后继续观察一段时间的研究称双向性队列研究。 应有足够数量的符合条件的研究对象 领导重视 群众乐于接受人口流动性较小。（四）研究对象的选择：1.暴露组的选择： 特殊暴露人群：一般人群：研究的暴露因素是一般人群经常接触的因素；有组织的团体：优点是可以利用他们的组织系统收集随访资料。 2.对照组的选择： 对照组应是暴露组来源的人群中非暴露者的全部或其随机样本。 按照求异法的原则，除研究因素之外，其它与结局有关的因素在暴露组与非暴露组间皆应均衡可比。（1）内对照： 研究人群内部如果包含暴露与非暴露两种人群，就可将其中暴露于所研究因素的人作为暴露组，非暴露者作为对照组。这种对照组称为内对照。