急诊科心肌梗死护理查房

1、急性心肌梗死护理查房山西医科大学护理学院 孙慧群第1页病例回顾 普通资料 患者：付XX ，男性，65岁 现病史：患者于-5-12凌晨3时许现胸痛，伴出冷汗，胸痛呈连续性疼痛，无恶心，呕吐，肩背部放射性痛，就诊于“忻州市人民医院”，行心电图及化验cTnI4.62mg/ml,考虑急性心肌梗死，给予“阿司匹林片300mg，氯吡格雷片150mg，阿托伐他20mg”于5-12日18时45分转入我院急诊。当前症状显著好转。 既往史：脑梗死左下肢活动差，无高血压、糖尿病、心脏病 过敏史：无第2页病例回顾体格检验 入院查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率62次/分，律齐，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢不肿

2、，神志清楚。 生命体征： 呼吸 20次/分 体温 36.8 血压 116/58mmHg 脉搏 62次/分第3页病例回顾辅助检验-5-12 晚7时： WBC 9.0109/L 肌红蛋白 604.00 ug/L 参考值：17.4-105.7 cTnI 13.66 ug/L 参考值： 0-0.03 NT-proBNP 1553.00 ng/L 参考值： 0-900 CK 1081.00 U/L 参考值： 55-170 乳酸脱氢酶 904.00 U/L 参考值： 313-618 心电图示 aVF导联ST段呈弓背抬高-5-13 15时 cTnI 76.13 ug/L 参考值： 0-0.03第4页病例回顾

3、 初步诊疗？ 急性心肌梗死第5页查房目录第二步：是不是心肌梗死？ 第三步：心肌梗死类型？ 第四步：危险原因及诱因？ 第五步： 怎样治疗和护理？52341第一步：什么是心肌梗死？第6页第一步：什么是心肌梗死？心肌梗死（MI）：是心肌长时间缺血造成心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久地急性缺血造成心肌细胞死亡。急性心肌梗死（AMI）：临床表现有猛烈而持久胸骨后猛烈疼痛、发烧、白细胞增多、红细胞沉降率加紧、血清心肌坏死标志物增高以及进行性心电图改变，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭属冠心病严重类型。第7页第一步：什么是心肌梗死？临床表现：1.

4、先兆：50%-81.2%病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。但也有部分病人可能并无先兆。2.疼痛：性质可与过去曾发作心绞痛相同，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛连续时间长，普通30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。 第8页疼痛可能放射部位第9页第一步：什么是心肌梗死？临床表现：3. 全身症状: 发烧、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。4. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛等。5. 心律失常: 二十四小时内最多见，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房

5、室传导阻滞。6. 低血压和休克: 主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致。7. 心力衰竭: 以急性左心衰竭多见。 第10页第二步：是不是心肌梗死？心电图动态演变心肌损伤特异性标志物经典临床表现 诊疗标准：最少具备2条AMI区分心绞痛与心肌梗死第11页心绞痛与心肌梗死区分心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，严寒，吸烟，情绪激动，心动过速，休克类似，有时不显著疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相同，但疼痛更猛烈连续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸

6、甘油不缓解临床检验冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭第12页第二步：是不是心肌梗死？特征性心电图（a）坏死区出现宽而深Q波（病理性Q波），（b）损伤区ST段弓背向上型抬高，（c）缺血区T波倒置。第13页第二步：是不是心肌梗死？心肌梗死定位导联V1V3 导联 前间壁V3V5 导联 局限前壁V1V5 导联 广泛前壁、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁V7V8 导联 正后壁本病例第14页第二步：是不是心肌梗死？心肌损伤特异性标志物心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（最早出现）CK-MB增高程度能较准确反应梗死范围

7、心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h内CK6h内12h3-4天CK-MB4h内16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后第15页第三步：心肌梗死类型ST段抬高性心肌梗死 ECG表现特点为： 在面向坏死区周围心肌损伤导联导联上出现ST段显著抬高呈弓背向上型，面向透壁心肌坏死区导联出现病理性Q波，面向损伤区周围心肌缺血区导联上出现T波倒置。 背向心肌坏死区导联则出现相反改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高性心肌梗死 ECG表现特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1

8、mv，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置 。 无病理性Q波，也无ST段改变，仅有T波倒置。 本病例第16页第四步：危险原因及诱因？ 诱发原因精神应激体力应激不良生活方式天气和环境骤变疾病、手术、创伤、感染有时可无显著诱因 危险原因年纪、性别高血压、高血脂糖尿病吸烟饮酒、高盐饮食肥胖、缺乏运动、A型性格第17页第五步：怎样治疗？治疗要点一般治疗治疗心力衰竭控制休克消除心律失常再灌注心肌解除疼痛第18页心肌梗死再灌注治疗ST段抬高心肌梗死PCI溶栓CABG第19页急性心肌梗死行PCI适应症(1)急诊PCI:发病12小时以内属以下情况者:ST段抬高和新出现左束支传导阻滞心肌梗死;ST段抬高并

9、发心源性休克;适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者;无ST段抬高心肌梗死,但梗死相关动脉严重狭窄。(2)补救性PCI:溶栓治疗后仍有显著胸痛,抬高ST段无显著降低,冠状动脉造影显示血流狭窄者。(3)溶栓治疗再通者PCI:溶栓治疗成功病人,如无缺血复发表现,7-10天后依据冠状动脉造影结果,对适宜残留狭窄病变行PCI治疗。第20页溶栓疗法适应症及禁忌症 全部在症状发作后12h内就诊ST段抬高心肌梗死病人若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。适应症：1）起病时间12h，病人年纪75岁 2）病人年纪大于75岁者，经慎重权衡利弊仍可考虑 3）发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑

10、。禁忌症：1）一年内发生过出血性脑卒中；近期活动性内脏出血、外科大手术。 3）严重未控制高血压或慢性严重高血压病史。 4）可疑主动脉夹层。 5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功效损害及恶性肿瘤等。第21页第五步：怎样治疗？消除心律失常 （1）室性期前收缩或室性心动过缓，马上用利多卡因50-100mg静注；重复发作者可用胺碘酮。 （2）发生心室颤动时，尽快采取非同时直流电除颤。 （3）迟缓性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。 （4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用暂时心脏起搏器。第22页第五步：怎样护理？护理诊疗疼痛 ：胸痛 与心肌缺血坏死相关活动无耐力 心

11、肌氧供需失调相关焦虑 、恐惧 与猛烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治 疗费用相关胸闷 与心肌缺血缺氧相关心输出量降低 与心肌坏死心泵血功效下降相关潜在并发症 心力衰竭、心律失常潜在并发症：出血 与低分子肝素钠、阿司匹林、氯吡格雷使用相关第23页第五步：怎样护理？（1）急诊抢救护理办法 1、10分钟内值班护士完成12或18导联心电图；马上抽血完成心肌酶学、肌钙蛋白等检验。 2、帮助病人快速嚼服“一包药”。 3、90分钟内能完成PCI则联络导管室，不能则马上溶栓 4、12小时内绝对卧床休息。 5、给氧25，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。第24页第五步：怎样护理？（1）急诊抢救护理办法 6、连续心电

12、监护。严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧改变。 安放监护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极放置位置应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律。 7、配合抢救。马上开放静脉通路，备好抗心律失常药品及其它抢救药品、除颤仪、暂时起搏器等。 8、解除疼痛。遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有没有呼吸抑制等不良反应。疼痛较轻者可给予硝酸酯类药品，应随时监测血压改变，维持收缩压在100mmHg以上。注意事项第25页第五步：怎样护理？（2）病情观察 1、严密监测患者生命体征、血氧饱和度和心电图等指征，及时发觉患者有没有心律失常。 2、严密观察病人有没有呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈

13、静脉怒张、心率加紧等，听诊肺部有没有湿啰音等心衰指征。 3、严密观察病人有没有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志迟钝甚至昏厥等休克指征。 4、统计患者出入量。 5、监测电解质及酸碱平衡情况。第26页第五步：怎样护理？（3）用药护理 1、严格遵医嘱快速、按时按量准确用药。应用抗心律失常药品要注意用药前、用药中及用药后心律、心率、PR间期等改变。注意常见抗心律失常药品使用注意事项和不良反应。 2、使用低分子肝素钠、阿司匹林、氯吡格雷等药品时要亲密观察病人出血情况，注意有没有出血倾向，如尿液、大便、皮肤、牙龈等部位。胺碘酮？第27页第五步：怎样护理？（4）心理护理 1、疼痛发作时应有专员陪同，允许病

14、人表示内心感受，给予心理支持。 2、简明扼要地解释疾病过程和治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情控制。 3、向患者讲明住进抢救室后病情任何改变都在医护人员严密监护下并能得到及时治疗。 4、加强与病人沟通，做好生活护理，态度和善，取得病人信赖。第28页第五步：怎样护理？（5）生活护理 1、发病12小时内绝对卧床休息，保持环境平静，通知家眷休息能够降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。 2、饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食。随即过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，少许多餐。 3、便秘：通知病人排便时切勿用力，如遇大便干结可常规使用缓泻剂，一旦出现排便困难可使用开塞露或低压盐

15、水灌肠。第29页第五步：怎样护理？（6）专科护理溶栓治疗护理 问询病人是否有溶栓禁忌症。 帮助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型检验。 遵医嘱正确应用溶栓药品,注意观察有没有过敏、低血压、出血等不良反应。 溶栓疗效观察:可依据以下指标间接判断溶栓是否成功: .胸痛2小时内基本消失; .心电图ST段于2小时内回降50%; .2小时内出现再灌注性心律失常; .TnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内,血清CK-MB峰值提前出现(14小时内)。也可依据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。第30页第五步：怎样护理？（7）健康教育饮食调整 低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟 戒烟是心肌梗死后二级预防主要

16、办法。心理指导 心肌梗死后病人焦虑情绪多来自于对今后工作能力和生活质量担心，应给予充分了解并指导病人保持乐观、平和心情，正确对待自己病情。通知家人配合。康复指导 提议病人出院后进行康复训练，制订个性化运动处方和教会病人进行活动时监测。用药指导 指导病人按医嘱服药，通知药品作用和不良反应，并教会病人定时测血压脉搏，定时门诊随诊。MI是心脏性猝死高危原因，应教会家眷心肺复苏基本技术以备急用第31页第六步：预后 1、未经主动治疗急性心肌梗死 平均死亡率为15%左右，主动治疗使之降低至2%-3%。 2、有研究表明：MI预后与发生部位有显著相关性，下壁好于前壁；再发性心梗发生率15%左右，下壁心梗低于前壁心梗 3、本例患者转入心内科继续治疗。第32页参考文件1任美英,文应峰,郭晓杰.急性心肌梗死主要危险原因及诱因分析J.中国试验诊疗学,14(11):1832-1833.2戚厚兴,崔芬,张金国,王微,谭洪