凝血功能检测及临床意义

1、凝血功效主讲人：杨耀元第1页什么是血液凝固？ 血液凝固是由凝血因子按一定次序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白过程。在生理情况下，人体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解（纤溶）系统相互作用、相互制约，并受神经-体液调整，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管内发生凝固而造成血栓形成。但在病理情况下，凝血功效亢进、抗凝血或纤溶功效降低，可引发血栓前状态或血栓形成；反之，则可造成低凝状态或出血。第2页血栓与止血惯用筛检试验凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（APTT）纤维蛋白原（FIB)凝血酶时间（TT） 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）D二聚体临床应用目录第3页凝血酶原时间（PT

2、）凝血酶原时间（PT） 是在体外模拟体内外源性凝血全部条件，测定血浆凝固所需时间。 PT是惯用外源性凝血路径和共同凝血路径筛检指标之一。 【检测原理】 凝血酶原时间检测原理（图1）。 第4页图1第5页PT测定3种方法与检测原理见表 当前，PT测定已普遍使用血液凝固仪，它是经过仪器连续统计血浆凝固过程中一系列改变，并将这些改变信号转变成数据，用计算机搜集、处理数据后得出检测结果。血液凝固仪对PT测定3种方法与检测原理见下表血液凝固仪PT测定方法与检测原理方法 检测原理光学法 在血浆凝固过程中，纤维蛋白原逐步转变为纤维蛋白，血浆浊度发生改变，当一束光经过反应杯时，其投射光（透射比浊法）或散射光（散

3、射比浊法）强度也会随之发生改变，可依据光强度改变来判断血浆凝固终点。电流法 又称钩方法。纤维蛋白含有导电性，将电极插入标本中，利用电极之间电流通断来判断纤维蛋白是否形成，以此确定血浆凝固终点。磁珠法 又称粘度法。血浆凝固时血浆粘度增高，使正在磁场中运动小磁珠运动强度减弱，由此判断血浆凝固终点第6页【方法学评价】PT测定方法学评价PT测定方法学评价方法 评价手工法（试管法） 重复性差，耗时，但操作简单，不需要特殊仪器，准确性好，为仪器校准参考方法仪器法 操作简便/快速，结果重复性好；当前常采取光学法和磁珠法。磁珠法检测结果不受黄疸、乳糜、溶血标本干扰，但反应杯中需要加入磁珠，成本高。第7页 血液

4、标本采集和处理、仪器和试剂、检测温度等各种原因都对PT检测结果产生影响。所以，全方面质量控制对确保PT检测结果准确性十分主要。检测前 包含患者准备、血液标本采集、转运和处理等，其要求见下表质量确保PT测定等止凝血试验对标本要求项目要求病人准备停用影响止凝血功效药品最少一周容器真空采血管、硅化玻璃管或塑料管抗凝剂ICSH推荐到抗凝剂为109mmol/L枸橼酸钠，其与血液容积比为1：9采血止血带使用时间不超出60s，采血要顺利，加血液至抗凝管后，应马上轻轻地颠倒混匀58次，防止标本溶血和凝固运输标本及时送检，因为血液离体后，凝血因子逐步消耗，伴随标本存放时间延长，其消耗加紧不合格标本创伤性或留置导

5、管血液标本，溶血或凝块形成标本，输液时同侧采集标本均不宜做PT等止凝血试验离心标本按要求离心力与离心时间要求，及时分离标本，取得缺乏血小板血浆第8页2检测中 （1）测定：不论是手工法还是仪器法，都要严格按照规程规范操作。 （2）组织凝血活酶质量：PT灵敏度依赖于组织凝血活酶质量。必须使用标有国际敏感指数（ISI）PT试剂。 （3）ISI和INR：WHO将人脑凝血活酶标准品作为标定不一样起源组织凝血活酶ISI参考品，其ISI确定为1.0。ISI值越靠近1.0，表示其灵敏度越高。 （4）正常对照值：商品化参考血浆惯用100名健康男女各半混合血浆作为正常对照用标准血浆。 （5）IQC：反应测定结果准

6、确性。EQA结果可作为评价试验室检测质量客观证据。质量确保第9页3.检测后 （1）PT汇报方式：PT（s）、INR、凝血酶原比率（PTR）、凝血酶原活动度（PTA），其评价见表质量确保PT汇报方式与评价汇报方式评价PT（s) 必须使用方式，因为试剂不一样，其结果差异大，但要同时汇报正常对照值INR 当口服抗凝剂病人治疗监测时，必须使用汇报方式PTRPTR=被检血浆/正常对照血浆PT，现已少用PTA为被检血浆相当于正常对照血浆凝固活性百分率，可用于评定肝受损程度第10页3.检测后 （2）PT结果审核与复查：应该结合标本质量和临床诊疗等对结果作出综合判断后，才能发出正确检验汇报。重视异常结果复查，

7、必要时重新采集标本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息。 【参考区间】每个试验室必须建立对应参考区间。 PT：1116s，超出正常对照值3s为异常。INR：0.81.24。PTR：成人0.851.15。质量确保第11页【临床意义】PT改变临床意义见上表PT改变临床意义改变临床意义延长先天性F、F、F缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症取得性凝血因子缺乏，如严重肝病/维生素K缺乏症（影响F、F、F、F合成）、原发纤溶亢进症、DIC等血循环中存在抗凝物质，如口服抗凝剂等缩短先天性F增多症高凝状态和血栓性疾病药品影响，如长久服用避孕药等第12页活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间（

8、APTT） APTT是在体外模拟体内内源性凝血全部条件，测定血浆凝固所需时间。以反应内源性凝血因子、共同路径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，APTT是惯用而且比较灵敏内源性凝血系统筛检指标之一。 【检测原理】 APTT检测原理见图2第13页图2第14页【方法学评价】APPT测定方法学评价见表APPT测定方法学评价方法评价手工法（试管法） 重复性差，耗时，但操作简单，不需要特殊仪器，准确性好，为仪器校准参考方法仪器法操作简便/快速，结果重复性好；当前常采取光学法和磁珠法。磁珠法检测结果不受黄疸、乳糜、溶血标本干扰，但反应杯中需要加入磁珠，成本高。第15页 血液标本采集和处理、仪器和试剂、检测

9、温度等各种原因都对APTT检测结果产生影响。所以，全方面质量控制对确保APTT检测结果准确性十分主要。检测前 与PT试验相同。但应注意冷冻血浆可降低APTT对狼疮抗凝物（LAC）与F、F等缺乏灵敏度。质量确保第16页2检测中 其室内质量控制与PT试验相同。APTT试剂是激活剂和部分凝血活酶混合物。因其起源及制备方法不一样，可影响APTT测定结果。质量确保第17页3.检测后与PT试验相同。【参考区间】 2745s，超出正常对照值10s为异常。但每个试验室必须建立对应参考区间。【临床意义】 APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏比较灵敏试验（表），而且检测F、F灵敏度比F、F和共同路径中凝血因子更高

10、，能检出FC小于25轻型血友病，故已替换试管法凝血时间（CT）。不过，单一因子（如F）活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其它凝血因子缺乏。质量确保第18页【临床意义】APPT改变临床意义见上表APPT改变临床意义改变临床意义延长F、F水平降低血友病甲、乙，F缺乏症，部分血管性血友病F、F、F、F严重缺乏，如严重肝脏疾病/维生素K缺乏症等原发性或继发性纤溶亢进口服抗凝剂、应用肝素等血液循环中存在病理性抗凝物质，如抗F或抗F抗体、狼疮样抗凝物等缩短高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深静脉血栓形成等。第19页纤维蛋白原（FIB）纤维蛋白原 纤维蛋白原（FIB）是由肝脏合成，是血

11、浆浓度最高凝血因子。FIB浓度或功效异常均可造成凝血障碍。所以，FIB是出血性疾病与血栓性疾病诊治中惯用筛检指标之一。FIB检测方法有各种，有准确性较差，已趋向淘汰。当前惯用方法有Clauss法、PT衍生法等。 【检测原理】Clauss法、PT衍生法等方法检测原理见表第20页纤维蛋白原检测方法与检测原理纤维蛋白原检测方法与检测原理Clauss 即凝血酶法。在被检血浆中加入足量凝血酶，血浆即凝固，其凝固时间与FIB浓度呈负相关，从国际标准品FIB参比血浆测定标准曲线中可取得FIB浓度PT衍生法 基于PT反应曲线差值来确定FIB浓度方法。仪器法完成测定PT时，FIB全部变成纤维蛋白，其浊度与FIB

12、浓度成正比（无需加凝血酶），可采取终点法或速率法换算出FIB浓度酶联免疫法 用辣根过氧化物酶标识FIB单克隆抗体，应用双抗体夹心法ELISA检测FIB浓度热沉淀比浊法 血浆经磷酸二氢钾-氢氧化钾缓冲液稀释后，加热至56，使FIB凝集，比浊法测定其浓度双缩脲法 用12.5%亚硫酸钠溶液将血浆FIB沉淀分离，以双缩脲法检测第21页【方法学评价】FIB测定方法学评价见表FIB测定方法学评价方法评价Clauss 为FIB功效检测方法，操作简单，结果可靠，WHO推荐参考方法PT衍生法 操作简单，成本低，不过其灵敏度高，在FIB浓度异常时，测定结果往往偏高，主要适用与健康人群或FIB浓度正常人群其它方法

13、如热沉淀比浊法、化学法，操作繁琐，测定结果与生理性FIB不一定呈平行关系第22页质量确保FIB检测质量确保项目质量确保确保结果可靠性和准确性FIB参比血浆必须与待检血浆平行测定，以确保测定结果可靠性当Clauss法测定结果超出其检测线性时，必须改变稀释浓度，并重新测定，才能确保其结果准确性。如FIB5.00g/L时，可将其原来设定稀释度1：10改变为1：20，其检测结果乘以2注意异常结果复查当标本中存在异常纤维蛋白原、FDP、肝素和类肝素抗凝物质时，Clauss法测定FIB浓度可假性减低或测不出，此时，需用其它方法（如PT衍生法）复查PT衍生法检测结果可疑时（如结果过高或过低），则采取Clau

14、ss法复查第23页【参考区间】 成人：2.004.00g/L。 质量确保第24页【临床意义】FIB改变临床意义见上表FIB改变临床意义改变临床意义增高FIB是一个急性时相反应蛋白，其增高可能是一个非特异性反应感染：毒血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等无菌性炎症：肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎等、血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等恶性肿瘤外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后其它：妊娠晚期、妊娠高血压综合征等减低原发性纤维蛋白原降低或结构异常；低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症继发性纤维蛋白原降低：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化第25页凝血酶时间（TT）凝血酶时间 凝血酶

15、时间（TT）是反应血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白筛检指标之一。TT延长主要反应FIB浓度降低或功效异常以及血液中存在相关抗凝物质（肝素、类肝素等）。【检测原理】37条件下，在待检血浆中加入“标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT第26页【方法学评价】、【质量确保】 【方法学评价】 与PT试验相同。 【质量确保】 与PT试验相同。 【参考区间】 正常人群参考范围：1018s，超出正常对照值3s为异常。 因为试剂中凝血酶浓度不一样，其检测结果存在差异。所以，每个试验室必须建立对应参考区间。第27页【临床意义】TT改变临床意义见上表TT改变临床意

16、义改变临床意义延长低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于取得性低纤维蛋白原血症。肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等。原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），因为FDP增多对凝血酶有抑制作用，可造成TT延长。缩短普通无临床意义。 第28页纤维蛋白（原）降解产物（FDP）纤维蛋白（原）降解产物 纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白（原）降解产（FDP）。血液FDP浓度增高是体内纤溶亢进标志，但不能判别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。FDP中X、Y、D和E等片段含有纤维蛋白原抗原决定簇，用其免疫动物可取得抗FDP抗体。所

17、以，经过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。第29页FDP检测原理FDP检测原理胶乳凝集试验FDP与包被在胶乳颗粒上抗FDP抗体发生抗原-抗体反应，若FDP5mg/L时，出现肉眼可见凝集反应ELISA法FDP与包被在固相载体上（聚苯乙烯反应板）抗FDP抗体发生抗原-抗体反应，再加入酶标识抗FDP抗体，即形成抗体-抗原-抗体复合物，加入底物液使底物显色，颜色深浅与血浆FDP浓度成正比仪器法FDP与抗FDP抗体胶乳颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集以致浊度增加，仪器经过测定浊度改变，并与标准曲线比较，求出FDP浓度第30页【方法学评价】FDP测定方法学评价见表FDP测定方法学评价方法评价胶乳凝集试验操作简

18、单、快速，是当前FDP测定惯用方法ELISA法可做定量测定，但操作较复杂，影响原因较多仪器法（免疫比浊法）操作简单、快速，结果准确，易于控制，但成本较高第31页质量确保FDP检测质量确保项目质量确保质控品检测同时检测配套质控品胶乳凝集试验仪器法血浆中存在高浓度类风湿因子时，可致假阳性反应仪器法超出线性范围标本需要稀释后重新检测，结果乘以稀释倍数FDP定量测定选取方法与试剂不一样，其检测结果存在差异。所以，每个试验室必须建立对应参考区间第32页【参考区间】阴性（5mg/L）。 参考区间第33页【临床意义】FDP改变临床意义 FDP阳性或FDP浓度增高见于原发性纤溶亢进，或继发性纤溶亢进，如DIC

19、、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。第34页D-二聚体（D-D）D-二聚体 D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白降解产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。用D-D免疫动物可取得抗D-D抗体，所以，经过免疫学方法检测血浆D-D浓度。第35页DD检测原理DD检测原理胶乳凝集试验D-D与包被在胶乳颗粒上抗D-D抗体发生抗原-抗体反应，若D-D250g/L时，出现肉眼可见凝集反应ELISA法D-D与包被在固相载体上抗D-D抗体发生抗原-抗体反应，再加入酶标识抗D-D抗体，即形成抗体-

20、抗原-抗体复合物，加入底物液使底物显色，颜色深浅与D-D浓度呈正比仪器法D-D与D-D抗体胶乳颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集以致浊度增加，仪器经过测定浊度改变，并与标准曲线比较，求出D-D浓度第36页【方法学评价】D-D测定方法学评价D-D测定方法学评价与FDP测定相同第37页质量确保D-D检测质量确保项目质量确保质控品检测同时检测配套质控品仪器法超出线性范围标本，需要稀释10倍后重新检测，结果乘以10D-D定量测定选取方法和试剂不一样，其检测结果存在差异。所以，每个试验室必须建立对应参考区间第38页【参考区间】阴性（0.11.00g/mL）。 参考区间第39页【临床意义】D-D改变临床意义

21、健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时D-D浓度显著增高。所以，D-D是DIC试验诊疗中特异性较强指标，并在排除血栓形成中有主要价值。 DIC、深静脉血栓等。 D-D是诊疗深静脉血栓和肺栓塞主要筛检指标之一。 继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D浓度正常，可作为二者判别指标之一。 第40页血栓与止血惯用筛检试验临床应用（一）止血缺点筛检 1一期止血缺点筛检试验临床应用 一期止血缺点是指血管壁和血小板缺点所致出血性疾病，惯用筛检试验有BT和PLT，其临床应用略。第41页血栓与止血惯用筛检试验临床应用 2.二期止血缺点 是指凝血因子缺点或存在病理性抗凝物质所致出

22、血性疾病，惯用筛检指标有PT、APTT，其临床应用见表。 另外，APTT、PT均延长时，可深入选取FIB作为其筛检指标，若FIB浓度降低，则多见于继发性纤维蛋白原降低，少见于原发性纤维蛋白原降低或结构异常。 第42页2.二期止血缺点筛检试验临床应用 二期止血缺点筛检试验临床应用 APTT延长PT正常内源性凝血路径缺点，如血友病甲、乙，F缺点症；血循环中有狼疮样抗凝物、抗F或抗F抗体存在；DIC时F、F、F降低，肝脏疾病时F、F降低，口服抗凝剂时F因子降低等APTT正常PT延长外源性凝血路径缺点，如遗传性和取得性F缺点症，取得性常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗F抗体存在和口服抗凝剂等APTT

23、延长PT延长因为共同路径凝血缺点，如遗传性和取得性F、F、F和F缺乏症，取得性主要见于肝脏疾病和DIC等APTT正常PT正常遗传性或取得性F缺乏症，取得性见于严重肝脏疾病、恶性淋巴瘤、白血病、抗F抗体、本身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等第43页血栓与止血惯用筛检试验临床应用 3纤溶亢进性出血筛检试验临床应用 纤溶亢进性出血是指纤维蛋白（原）等被纤溶酶降解所引发出血，惯用筛检指标有FDP、D-D，其临床应用见表。 另外，也可选取TT作为其筛检指标，纤维蛋白原降低、FDP阳性或FDP浓度增高，TT延长，但要排除存在肝素或类肝素抗凝物质可能。第44页纤溶亢进性出血筛检试验及其临床应用纤溶亢进性出血筛检

24、试验及其临床应用FDP正常D-D正常无纤溶亢进，即出血症状可能与纤溶无关FDP阳性D-D正常多为FDP假阳性，或原发性纤溶症FDP正常D-D阳性多为FDP假阴性，或继发性纤溶症FDP阳性D-D阳性多为继发性纤溶症，如DIC、溶栓治疗后第45页血栓与止血惯用筛检试验临床应用（二）手术前止凝血功效筛检 手术前止凝血功效主要是依据患者病史（出血史和家族史）、体格检验和试验室检验3方面资料进行综合判断。其中，试验室检验普通要联合应用APTT、PT和PLT。如临床有出血史时，另加出血时间测定器法进行BT检测。第46页血栓与止血惯用筛检试验临床应用（三）DIC(弥散性血管内凝血)试验诊疗 DIC试验诊疗既是诊疗DIC主要组成部分，又是治疗DIC主要参考依据。DIC惯用筛检指标有PLT、FIB、FDP和PT，同时含有