外科学第六章麻醉课件

1、1第六章 麻醉2本章主要内容绪论麻醉前准备和麻醉前用药全身麻醉局部麻醉 椎管内麻醉监测与管理麻醉3第一节 绪 论4一、麻醉含义（an-esthesia)可逆性5二、麻醉的发展历程舒 适（21世纪- ）心理-转移注意力休克-放血、棒击药物-酒精中毒、中药物理-冷冻、按压针灸安 全（19-20世纪）镇痛(19世纪以前)镇静镇痛肌肉松弛为外科提供良好环境镇痛安全舒适61、古代麻醉发展华佗(公元200年)麻沸散（曼陀罗）72、近代麻醉发展William T G Morton乙醚（1846.10.6）83、当代麻醉发展心肺脑复苏（CPCR）临床麻醉疼痛治疗重症监测急救复苏急、慢性疼痛治疗重症监测治疗室（

2、 ICU ）消除疼痛；保证安全94、21世纪麻醉发展镇痛肌松镇静10麻醉学工作流程手术室外麻醉术后随访麻醉术前访视麻醉期间管理麻醉技术麻醉前准备麻醉学Web Service11三、临床麻醉方法分类临床麻醉方法分类全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉复合麻醉基础麻醉吸入麻醉静脉麻醉表面麻醉局部浸润区域阻滞神经阻滞腰麻硬膜外麻醉骶管阻滞12第二节 麻醉前准备和麻醉前用药13一、麻醉前病情评估141.评估方法152.ASA病情分级并存严重，丧失活动并存疾病较重 轻度并存疾病正常IV级III级II级I级脑死亡24h濒死VI级V级16二、麻醉前准备事项17Hb 80g/L TP 30g/LBS 8.3mmol/L

3、 尿酮体（-）sBP 180 mmHgdBP100 mmHg纠正和改善病理生理状态118心理方面准备219胃肠道准备3成人 禁饮2h 禁食6-8h 小儿 禁水2h 禁奶4-6h 2-4-6-8204物品准备麻醉药物凝血相关药物心血管药物人员静脉辅助监测动脉气管导管环境准备 监测及辅助设备插管穿刺准备麻醉前物品准备药物准备通气参数钠石灰氧源压力限制试运行 麻醉机准备电，暖、气设备21知情同意5草率忧虑22三、麻醉前用药231.目的降低心理应激1缓解急慢疼痛2减少腺体分泌3消除不良反射4242.药物选择总的原则：维持生理稳定253.常用药物26第三节 全身麻醉 general anesthesia

4、27产生中枢神经系统的抑制药物经呼吸道inhalation anesthesia、静 脉 intravenous anesthesia、肌注进入身体神志消失痛觉丧失遗忘神经反射抑制肌肉松弛全身麻醉定义28一、全身麻醉药 （有效性、安全性）29神志消失痛觉丧失肌肉松弛神经反射抑制麻醉药（吸入；静脉）麻醉辅助药麻醉性镇痛药肌肉松弛药一定的麻醉深度30吸入麻醉药（药动学）1吸入麻醉药血/气(可控性)脑/血(深度)油/气(强度)MAC(%) (强度)诱导(?)乙醚122.0651.92慢氟烷2.51.92240.77快甲氧氟烷131.49700.16慢氧化亚氮0.471.11.4105非常快恩氟烷1.

5、81.4981.68快异氟烷1.41.6981.15快七氟烷0.651.7551.71快地氟烷0.451.318.77.25快氙0.1150.131.85快31吸入麻醉药（药效学）1吸入麻醉药空腔脏器颅脑冠脉肝肾氧化亚氮恩氟烷异氟烷七氟烷32静脉麻醉药2硫喷妥钠丙泊酚氯胺酮依托咪酯 快速起效+-+诱导期兴奋-+呼吸合并症-+- 呼吸抑制+- 循环抑制+-+ 镇痛-+- 与肌松药作用- 术后呕吐-+ 苏醒期谵妄-+- 蓄积+-诱导剂量(mg/kg)1-21-20.15-0.30维持剂量(mg/kg/h)6-100.9-2.7(抑制肾上腺皮质）33肌肉松弛药3常用静脉全身麻醉药的主要特点 SD T

6、 Vdss稳态分布容称(volume of distribution at steady state) t消除半衰期(elimination half-life) Cl清除率(clearance) Cle消除清除率(elimination clearance) 肌松药特色气 管 插 管 量药量mg/kg）起效min）临床时效T25恢复（min）T95恢复（min）琥珀胆碱 快 1.0 1.0 612 1215阿曲库铵霍夫曼 0.30.4 23 4050 5070顺式阿曲库铵霍夫曼 0.2 2.62.7 6670 8391杜什氯铵 0.05 57 7283109133米库氯铵 组胺释放 0.2

7、23 1215 30氯筒箭毒碱 0.6 34 90110140160 氯二甲箭毒 0.30.4 24 100120180240潘库溴铵 长 0.080.1 23 90100120150哌库溴铵 长 0.08 23 90120120150维库溴铵组胺少 0.080.1 23 4560 6080罗库溴铵 快 0.6 1.5 2375 607034麻醉性镇痛药4常用静脉全身麻醉药的主要特点 SD T衍生物 镇痛强度 效价比值 持续时间 芬 太 尼 1 1 1（30min） 阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(超短效) 舒芬太尼 510 1 2 瑞芬太尼 1 Vdss稳态分布容称(volume

8、of distribution at steady state) t改变化学基团，改变形状-triz(萃智）35二、全身麻醉的实施36全身麻醉的诱导137全身麻醉的维持2复合麻醉吸入麻醉静脉麻醉38全身麻醉的苏醒3呼吸考验循环考验39全身麻醉深度监测（1）440全身麻醉深度监测（2）441三、呼吸道的管理42简易呼吸器托下颌法咽通气道喉罩气管导管气管食管联合导管无创无创气道开放21431 2 3 有创气道开放22环甲膜穿刺气管切开经皮气管切开44四、全麻并发症及其处理45呼吸反流与误吸；呼吸道梗阻；通气 不足；低氧血症。(呼吸三过程：肺通气-肺换气-气体运输)循环血压（高血压、低血压）心脏（过

9、速过缓、心律失常)循环稳定三因素：心脏、容量及血管）神经高热抽搐惊厥全麻并发症246第四节 局部麻醉 Local Anesthesia47局部麻醉药暂时作用于外周神经系统麻醉作用局部麻醉定义48一、局麻药的药理49常用局麻药 局麻药用法浓度()一次最大剂量(mg)起效时间(min)作用时效(min)神经毒性阈剂量(mg/kg)局部浸润0.251.01,000普鲁卡因神经阻滞1.52.060080019.2蛛网膜下腔阻滞3.05.0100150154590硬膜外腔阻滞3.04.0600800眼表面麻醉0.51.01360鼻、咽、气管表面麻醉1.02.040601360丁卡因神经阻滞0.20.35

10、075151201802.5蛛网膜下腔阻滞0.337101590120硬膜外腔阻滞0.20.375100152090180局部浸润0.250.53005001.090120表面麻醉2.04.02002560利多卡因神经阻滞1.01.540010201202407.0蛛网膜下腔阻滞2.04.0401002590硬膜外腔阻滞1.52.015040081290120局部浸润0.250.51501202402.0布比卡因神经阻滞0.250.52001530360720蛛网膜下腔阻滞0.5152075200硬膜外腔阻滞0.250.7537.52251020180300罗哌卡因神经阻滞0.51.02002

11、42404003.5蛛网膜下腔阻滞0.751.010152180210硬膜外腔阻滞0.51.0100150515150轻 嗜睡、眩晕、多语、寒战、定向力障碍中 意识丧失、面肌和四肢肌震颤重 惊厥、缺氧、呼吸、循环衰竭死亡一次剂量过大；误注血管内；注药部位血供丰富；病人耐受力低。立即停止给药保持呼吸道通畅吸氧镇静 抗惊厥 CPR原因症状预防局麻药毒性反应2251二、局麻方法52112233表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞1表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞53112233神经阻滞-臂丛神经阻滞2肌间沟径路 锁过上径路 腋径路54神经阻滞-颈丛神经阻滞3颈浅丛神经阻滞 颈深丛神经阻滞 55神经阻滞-颈丛神经阻滞3颈浅丛神经阻滞 颈深丛神经阻滞 56神经阻滞-肋间神经阻滞357神经阻滞-指神经阻滞458第五节 椎管内麻醉 Intraspinal Anesthesia59一、椎管内麻醉的解剖基础60横断面解剖161矢状面解剖262二、椎管内麻醉的机制及生理63呼吸与