心肌标志物临床研究新进展-课件

1、 心肌标志物临床研究新进展 新疆医科大学第一附属医院心脏中心新疆心血管病研究所 马 依 彤 心肌标志物临床研究新进展 新疆医科大学第一附属医院心脏中心1954年Karmen教授首先应用谷氨酸转移酶（GOT）诊断心梗； 1955年应用乳酸脱氢酶（LDH）诊断心梗； 1960年发现肌酸激酶（CK）可用于诊断心梗。1980年WHO提出CK、GOT、LDH、CK-MB为诊断AMI的指标； CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准”。80年代用肌红蛋白(Mb)诊断心肌损伤； 发现了肌钙蛋白(Tn)是较为理想的标志物。90年代,CK-MB、Tn、Mb用于诊断急性冠脉综合征(ACS)； 对ACS的危险分层、估

2、计溶栓的再通和预后等。近来将CRP、高敏肌钙蛋白、Copeptic等也列为ACS的标志物。历 史 回 顾1954年Karmen教授首先应用谷氨酸转移酶（GOT）诊断理想的心肌标志物的特点理想的心肌损伤标志物在心肌中有较高浓度其他组织中不易发现正常人血中检测不到心肌损伤后快速升高释放比例与心肌损伤程度一致以利于危险分层血清中升高能持续数小时，便于诊断非持续升高，避免心肌再损伤时无法鉴别有利于评价临床疗效灵敏度和特异度高检测不费时、成本不高、结果精密准确理想的心肌标志物的特点理想的心肌损伤在心肌中有较高浓度其他组血管内皮功能不全炎症反应心肌细胞缺血或坏死动脉粥样斑块不稳定血液动力学障碍肝细胞生长因

3、子HGF抗心磷脂抗体ACL P选择素、MPO妊娠相关蛋白A、PAPP-A基质金属蛋白酶MMPsCD40配体 CD40L肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白cTn脂肪酸结合蛋白H-FABP和肽素(copeptin)、高敏肌钙蛋白B型脑钠肽BNPN末端前脑钠肽NT-proBNP肌钙蛋白cTn、脂联素APNC反应蛋白CRP,高敏C反应蛋白 hs-CRP, 髓过氧化物酶MPO心血管疾病中多种具有策略指导意义的标志物血管内皮功能不全炎症反应心肌细胞缺血或坏死动脉粥样斑块不稳定心脏标志物应用于急性冠脉综合征心脏标志物应用于心力衰竭心脏标志物应用于心血管疾病的危险分层心脏标志物在心血管疾病中的应用心脏标志物在

4、心血管疾病中的应用一、心脏标志物与急性冠脉综合征一、心脏标志物与急性冠脉综合征在诸多临床生化指标中,CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”,已广泛应用多年。但是骨骼肌中亦存在少量CK-MB,当骨骼肌受损时CK-MB也会升高,因而对心肌损伤的特异性不高。随着临床对心肌肌钙蛋白(cTn)的深入研究,发现其对心肌损伤的特异性和敏感性均优于CK-MB。cTn逐渐取代肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)而成为判断心肌细胞损伤的金标准。诊断AMI生化指标“金标准”的演变诊断AMI生化指标“金标准”的演变检测心肌梗死的新敏感标志物心肌特异性的肌钙蛋白I或肌钙蛋白T，已经成为诊断AMI必做的检查。肌钙蛋白

5、诊断AMI的局限性是时间，只有在症状发生以后3-4小时，肌钙蛋白才可以在血液中被检测出来。近来的研究公布了两个最新也是最有前景的标志物，应用这两种标志物可以对AMI作出早期快速的诊断，克服了目前标准肌钙蛋白敏感性不足的缺陷。 1、敏感性肌钙蛋白检测 2、和肽素和标准肌钙蛋白相结合检测心肌梗死的新敏感标志物心肌特异性的肌钙蛋白I或肌钙蛋白T传统cTn敏感性cTn敏感性低敏感性更高诊断AMI需延时6-12小时3小时内即可诊断AMI诊断AMI的准确精度较高只需极低浓度肌钙蛋白，诊断AMI的准确精度高需要采取一系列血样标本仅在症状出现时采一次血样误诊率较低有一定误诊率；因心衰、心肌炎肺栓塞或慢性肾衰竭

6、等早期释放的极低量的敏感性肌钙蛋白可能引起误导。关键是要将这种新敏感试验应用于心梗高度可能的患者身上，而非以上疾病患者者 敏感性肌钙蛋白和传统肌钙蛋白的比较传统cTn敏感性cTn敏感性低敏感性更高诊断AMI需延时6-敏感性肌钙蛋白在诊断AMI时的应用目前诊断精确度通过量化受试者操作特征曲线下面积（AUC）获得，四种敏感心肌肌钙蛋白测定显著高于标准测定：敏感性肌钙蛋白类型特征曲线下面积（AUC）95%可信区间（CI）AbbottArchitect cTn0.960.94-0.98Roche Sensitive cTnT0.960.94-0.98Roche cTnI0.960.92-0.97Sie

7、mens Sensitive cTnI0.960.94-0.98标准测定0.900.86-0.94敏感性肌钙蛋白在诊断AMI时的应用目前诊断精确度通过量化受试敏感性肌钙蛋白在诊断AMI时的应用敏感性肌钙蛋白在诊断AMI时的应用新的生化标志物-和肽素(copeptin)C-terminal part of the vasopressin prohormone 血管加压素激素原的碳末端部分Struck et Al., Peptides 2019;26(12):2500-4 Morgenthaler et Al., Clin Chem 2019;52:112-9 新的生化标志物-和肽素(copept

8、in)C-termina和肽素(copeptin)的临床应用和肽素作为诊断标志物的用途，临床用于对心血管疾病、肾病和肺部疾病以及休克和中枢神经系统的疾病和神经变性疾病的早期检测、诊断和病程监测。来自2009ACC最新报道，Copeptin在迅速排除急性心肌梗死的诊断方面有重要价值。通过检测人体内2个重要标记物：肌钙蛋白（代表心肌损伤）+ 和肽素（代表急性内源性应激）就可以显著提高AMI的早期诊断。和肽素(copeptin)的临床应用和肽素作为诊断标志物的用Copeptin 在急性心梗病人中的应用LAMP Study Khan et Al., Circulation 2019;115:2103-

9、10Copeptin 在急性心梗病人中的应用Khan et AlCopeptin 在心血管疾病诊断中的意义AMI Unstable Cardiac but Non-unknownAnginanot CADcardiac200150100500Copeptin 在心血管疾病诊断中的意义AMI UnsCopeptin 在ACS诊断中的意义STEMINSTEMI Unstable Angina200150100500AMI Unstable Cardiac but Non-cardiacunknownAnginanot CAD200150100500Copeptin 在ACS诊断中的意义STEMIN

10、STECopeptin 和TnT在急性心梗中的应用对比04 hours510 hours10 hours 症状出现的时间4030201000.250.200.150.100.050Copeptin 和TnT在急性心梗中的应用对比04 h0.00.20.4 0.6 0.8 1.01 - Specificity1.00.80.60.40.20.0Copeptin/TnT 诊断急性心梗的敏感度对比0.00.20.4 0.6 0.8 1.01.0Copeptin能够提高早期对AMI的诊断（与标准肌钙蛋白结合AUC面积达0.96）。Copeptin与标准肌钙蛋白结合排除急性心梗的敏感度达97.7%，阴性

11、预测值达99.4%。使用肌钙蛋白排除心肌梗死需要46小时， Copeptin与标准肌钙蛋白结合可改善AMI的早期诊断 ，给患者带来更多的临床获益。Copeptin/TnT 诊断急性心梗的特点Copeptin/TnT 诊断急性心梗的特点二、心脏标志物与心力衰竭二、心脏标志物与心力衰竭炎症细胞因子趋化因子、白细胞介素、CRP等在心衰的发展中，炎症起着重要作用氧化应激活性氧簇(超氧负离子、过氧化氢和羟基)活性氧簇和内源性抗氧化防御基质之间失衡可引起心衰发生和加速其发展细胞外基质重塑锌离子依赖性激肽酶（MMPs）MMPs水平在心衰的发展中持续增高心肌细胞应激反应BNP、 NT-BNP用于心衰的诊断、危

12、险分层、并指导治疗和判断预后神经激素内皮素1 血管甲状腺素2、醛固酮、去甲肾上腺素等均为血管收缩剂，使心脏后负荷增加，阻断交感和RAS系统为心衰治疗的基石心肌细胞损伤肌钙蛋白I和T肌钙蛋白测定值可以预测因急性失代偿性心衰患者的转归新型生物标志物脂联素脂联素水平升高是心衰患者死亡的一个预测因素嗜铬粒蛋白A、半乳凝素3、骨保护素、生长分化因子15可预测心衰患者的转归和生存状况反映心力衰竭的心脏标志物炎症细胞因子趋化因子、白细胞介素、CRP等在心衰的发展中，炎B型脑钠肽在心衰中的应用 BNP水平随心功能的升高而显著升高， 与心衰生存指数（HFSS）呈负相关，r=-0.706,P0.0001心功能分级

13、BNP水平（pg/ml）心功能级21.62.8心功能级108.616.3心功能 级197.127.2心功能 级363.067.8Koglin,et al.Role of brain natriuretic peptide in risk stratification of patients with congestive heart failure.J Am Coll Cardiol,2019,38(7),1934-1941.心衰生存指数（HFSS）BNP水平（pg/ml）低危组95.711.2中危组244.433.4高危组419.955.5B型脑钠肽在心衰中的应用 BNP水平随心功能N末端B

14、型脑钠肽原在心衰中的应用NT-proBNP水平随随心功能的升高而显著升高,随左室射血分数的降低而显著升高，P260ng/dL时第一次心肌梗死相对发生率未来心肌梗塞的相对发生率跟踪研究的年数细胞间粘合蛋白1(sICAM-1)对心血管事件的预测当可溶性细胞间粘合蛋白1(sICAM-1)的基底水平260心脏标志物的联合应用某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病情况下才出现异常，而一种心脏疾病状态时常有几种心脏标志物先后都有异常变化，并且分别从不同侧面反映了心脏组织损伤或功能改变的情况；其优点有：有助于早期发现心脏疾病（CHF、ACS）的患者有助于患者得到早期诊断和治疗有助于评估患者的预后有助于提高心脏

15、标志物临床应用的灵敏性和特异性有助于监测病情变化心脏标志物的联合应用某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病情况心脏标志物在缺血性心脏病诊断中的联合应用肌钙蛋白、肌红蛋白和CK-MB的联合应用 -有助于快速鉴别非心肌梗死的胸痛患者，ESC2019胸痛指南中 推荐cTn联合CK-MB作为评价胸痛的常规检查肌钙蛋白与缺血修饰白蛋白的联合测试 - 在ACS早期cTn联合IMA提高了传统检查方法的诊断效能，美国 FDA已经批准IMA检测应用于cTnT阴性及心电图正常的患者中 排除心肌缺血心肌型脂肪酸结合蛋白与肌钙蛋白或CK-MB的联合检测 - H-FABP与cTn或CK-MB联合用于AMI的早期诊断，只需就诊时和 就诊后1小时2份血标本即可判定AMI，最大限度的避免了漏诊心脏标志物在缺血性心脏病诊断中的联合应用肌钙蛋白、肌红蛋白和心脏标志物在缺血性心脏病预后判断中的联合应用髓过氧化物酶与肌钙蛋白联合应用 -可强烈预测随后发生心血管事件的可能性CD40配体及妊娠相关蛋白酶-A的联合检测对冠状动脉 斑块形态的预测作用 - 可明确ACS的危险分层，有助于早期发现不稳定斑块hs-CRP、肌钙蛋白及BNP的联合检测 - 三者联用可更好地对ACS进行危险分层，三项指标中升高的指标越