骨关节炎的药物治疗进展

1、骨关节炎的药物治疗进展 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1骨关节炎老年人致残的头号病因骨关节炎是关节软骨的退行性病变，表现为关节边缘骨质增生，并有症状和体征。骨关节炎通常以疼痛为主要症状，负重时加重，一般都有晨僵。检查时可有压痛，骨骼粗大，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制。骨关节炎的流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5%（60岁以上）我国第四次人口普查 (1990)60岁以上已达8.59%60岁以上的总人口在中国已达1亿骨关节炎的病因骨关节炎病因不明，牵涉到生物力学，生物化学与基因因素等多方面，治疗上只能减轻疼痛，

2、改善关节功能。骨关节炎的分类原发性 继发性手指脊柱局限性：髋膝足全身性：三个以上的关节受累局限于某一部位，如继 发 性外伤性先天性 局部性（髋臼发育不良） 全身性（粘多糖体病）代谢性（痛风，假性痛风）骨坏死各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，TB化脓性，血友病等）AS(Ankylosing spondylitis)强直性脊柱炎骨关节炎临床表现慢性关节痛关节僵硬，弹响继发性滑膜炎引起的肿胀关节活动受限（特别是游离体）关节畸形X 线 表 现关节边缘骨质增生关节间隙变窄软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀关节损毁和畸形骨关节炎的非手术治疗非药物治疗药物治疗骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医

3、学咨询活动与电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具社区医疗1、科普教育2、参加俱乐部3、分发小册子4、看录象5、医疗单位组织的医学咨询活动6、电话热线7、职业治疗体重超标者应降低体重Toda等报告了一组40例体重过高的膝关节骨关节炎病例制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥了3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998坚持18个月有氧操后疗效优于标准的药物治疗Ettinger WH:JAMA,277:2531,1997 关节炎

4、诊治最新进展全国继续医学教育 14理疗体疗师的工作1、活动关节的锻炼2、增强肌力的锻炼3、弹拨髌骨4、保护关节，节省能量5、家庭用理疗器具6、帮助病人正确应用辅助工具辅助工具与支具1、手杖、拐杖2、保护器，如护膝3、步行器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具美国疼痛协会（APS）2002.3.15骨关节炎的药物治疗口服 对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAIDs+胃保护剂（米索前列醇与质子泵抑制剂） 其它纯镇痛剂（曲马多、阿片类等）关节腔注射 糖皮质激素 透明质酸钠局部治疗 各种霜剂、乳胶剂美国疼痛协会最新临床治疗指南美国疼痛协会（American Pain Society,APS

5、）2002年3月15日在巴尔的摩重新制定了由关节炎引起的急慢性疼痛的临床治疗指南第一个跨学科的，以循证医学为基础的关节炎疼痛临床治疗指南治疗方法：强调综合治疗，包括疼痛的评估药物治疗营养与运动病人和家庭的教育APS对关节炎疼痛的治疗指南 (一)对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和功能作全面评估。轻度关节疼痛：对乙酰氨基酚: 较少副作用，价廉。APS对关节炎疼痛的治疗指南 (二)中重度OA、RA引起的关节疼痛：COX-2特异性抑制剂：镇痛作用强且无胃肠道不良反应。非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。同时服用一个胃肠保护药物有可能

6、减轻胃肠道的损伤。APS对关节炎疼痛的治疗指南 (三) 阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异性NSAIDs无效的严重关节炎疼痛外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者 对乙酰氨基酚仍是首选药物1、可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少 NSAIDs所致的副作用2、对有明显炎症的则效果不如布洛芬(Bradley,1992)3、在缓解休息痛与运动痛方面亦不如NSAIDs(Eccles,1998)COX-2特异性抑制剂对乙酰氨基酚无效或症状重者需改用其他药物。改药前必须对病人的胃肠道进行评估，特别是上消化道出血的危险因子是否存在。具有上消化道危险因素的骨关节炎选用NSAIDs时应首选C

7、OX-2特异性抑制剂 塞来昔布 罗非昔布上消化道的危险因素 年龄 65岁 正在口服肾上腺皮质激素 有消化道溃疡病史 正在用抗凝剂 吸烟或酗酒史COX-2特异性抑制剂对血小板凝集与出血时间无影响传统的NSAIDs具有抗血小板凝集与延长出血时间的弊病，一般要在手术前2周即停用，这些缺点对COX2特异性抑制剂就不存在。FPPJJBPB病人对关节炎疼痛的评估周VAS平均值 (mm)020试验(膝)周054 试验(髋)0261230507060400BBJJHHHHFFFFPPPPBBBJJJJHHHHFFFFPPP0261230507060400B安慰剂J塞来昔布 50 mg BIDH塞来昔布 100

8、 mg BID F塞来昔布 200 mg BID 萘普生 500 mg BID P III期临床：12周骨关节炎试验周021试验(膝)BBBBJJJJHHHHFFFPP0305070406002612BVAS=visual analog scale(0-100mm)00.40.81.21.6安慰剂塞来昔布NSAIDs年发生率 (%) 2.00.20%(2/1020)* 1.68%(9/535)0%(0/208)塞来昔布0.18%(9/5002)对照试验开放试验 *P 0.05 vs 塞来昔布 Goldstein, et al. Am J Gastroenterol. 2000 (in pres

9、s).溃疡并发症的发生率数据来自IIIII期临床试验中超过13000的病人罗非昔布与大剂量布洛芬比较：骨关节炎患者平地行走痛*安慰剂 (n=143)罗非昔布12.5mg* (n=461)每日1次罗非昔布25mg* (n=459)每日1次布洛芬2400mg* (n=465)(800mg，每日3次)0-5-10-15-20-25-30-35-40246*疼痛较重疼痛较轻0时间（周）* 参照WOMAC标准* 与安慰剂组相比. P5mm作为胃十二指肠溃疡标准，分析结果一致* 与每天布洛芬2400mg相比，P0.001* 在研究第10周中止Adapted from Hawkey C et al Arth

10、rltis Rhoum 2000; 43(2): 370-377. 第12周第24周累积百分比50403020100*7.3*4.7*8.128.5*9.7*13.546.4COX-2特异性抑制剂特点 疗效同传统NSAIDs 安全性高， 没有因抑制 COX-1引起的胃粘膜副作用 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无需在术前停用Lipsky, et al. J Rheumatol. 1998;25:22982303.胃保护剂1、米索前列醇：每日600-800g米索前列醇可减少POB近50%2、H2受体拮抗剂效果稍差3、质子泵抑制剂亦已广泛应用POB(Perforation Obstruction Bleeding)溃疡并发症（穿孔、梗阻、出血）阿片类药品用于不能耐受曲马多的重度疼痛患者 透明质酸钠关节腔内应用1、有随机对照试验证明透明质酸钠比安慰剂有效2、与NSAIDs效果相似3、不及皮质激素起效快4、维持疗效时间比激素长Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997RCT ( Random Compare Test ) 随机对照研究透明质酸钠关节腔内注射的应用对象1、对非药物治疗和镇痛剂无效者2、应用NSAIDs有禁忌症者3、应用NSAIDs无效或有反应者关节腔内注射皮质激素1、有炎症伴有渗出的2、先行抽吸，再注药3、可以单独应用，也可以与其它口服药合并应