理论课心衰讲课基层医师

1、 心力衰竭 首都儿科研究所 赵地心力衰竭 定义 心力衰竭(congestive heart faiture)是由于心功能减损，虽经发挥代偿能力后，心输出量仍不能满足静息或活动情况 下全身组织代谢的需要，因而体内有关部位发生血液淤积，产生一系列的临床症状和体征，是常见的临床综合征。 女，12岁。发热2d，阵发性胸闷，胸痛6小时,于2005年6月8日 3:50PM入 院。 入院前1天，发热，体温最高39.40C，伴寒顫、头痛、咽痛。入院前10小时到某医院就医，诊为“上感”。入院前6小时感胸闷、阵发性胸痛，每次510min，自感全身乏力，家长发现患儿面色苍白。再到这家医院就诊，疑心肌炎，急查心肌酶，

2、未做ECG。 入院前2小时外院心肌酶结果：CK521U/L、MB37.5U/L。诊断心肌炎转我院。入院前门诊查心电图广泛ST段抬高成单向曲线。(见下图)但可惜未做UCG、X线心脏片。以病毒性心肌炎重型入院。入院后，病情危重无法检查。病例摘要入院前心电图入院时检查所见 体检：BT380C，RR 22/min , HR 124/min, BP90/70mmHg。 营养发育良, 神志清，精神弱，面色苍白。呼吸略促，口周略显苍白，无明显紫绀。咽充血，扁桃体轻度肿大。双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心搏动不明显，心界不大，心音低钝，律不整。肝脾不大，手足指、趾端发凉。 辅助检查： 心肌酶：CK521U/L、

3、MB37.5U/L.(入院前6小时检查) 电解质：钾、钠、氯、钙电解质正常。 胸片：双肺纹理增强。(外院查，未注意心搏动情况 以上检查均为外院结果。 入院24小时心肌酶：CK2069U/L、MB1650U/L、 LDH639U/L、 HBDH639/L、 AST227.1U 血常规 : WBC7.9x109,L13.3%,M3.5%,N83.2%， PLT179X109 余检查无特殊 入院诊断 上呼吸道感染病毒性心肌炎（重型） 心功能不全 早期心源性休克 窦性心律 广泛ST段抬高成单向曲线 入院30min，经上述治疗ECG室早搏消失,ECG同入院前入院50min，ECG如下入院9h,ECG室自

4、律性心动过速入院12h小时13hECG入院后38h(14)静脉推入利多卡因前、后10min, 仅用一次死亡前描记两帧ECG，第二帧为心外按压描记，心力衰竭-病因 病因 心脏疾病 非心脏疾病 胎儿期 先天性完全性房室阻滞 严重贫血 室上性心动过速 新生儿期 左室发育不良综合征 新生儿呼吸窘迫综合征 完全性大动脉错位 低血糖 酸中毒 主动脉缩窄 完全性肺静脉异位回流 房室通道 心力衰竭-病因 病因 心脏疾病 非心脏疾病 婴儿期 室间隔缺损 毛细支气管炎 动脉导管未闭 房室通道 维生素B1缺乏症 动静脉瘦 静脉输液过快过量 肺动脉瓣狭窄 重症肺炎 心内膜弹力纤维增生症 感染性心肌炎 室上性心动过速

5、高原性心脏病 川崎病心力衰竭-病因病因 心脏疾病 非心脏疾病 幼儿及儿童期 风湿性心脏炎及瓣膜病 急性肾炎 感染性心肌炎 严重贫血 感染性心内膜炎 甲状腺功能亢进 原发性心肌病 肺原性心脏病 心脏手术后 心包炎 高血压 克山病 心力衰竭-临床1、交感神经兴奋和心脏功能减退的表现 (1 )心动过速:婴儿心率 160/min.学龄儿童 100/min，是较早出现的代偿现象。心搏 量下降的情况下，心动过速在一定范围内可提高心排血量，改善组织缺氧状况。 (2)烦躁不安，经常哭闹; (3)食欲下降，厌食。 (4)多汗，尤其在头部，由于交感神经兴奋性代偿性增强引起。 (5)活动减少。心力衰竭-临床1、交感

6、神经兴奋和心脏功能减退的表现 (6 )尿少。 (7 )心脏扩大与肥厚。X线可协助诊断，但对新生儿及婴儿应注意，其肥大的胸腺可被误认为心影增大。 (8)奔马律。舒张期奔马律的出现是由于心室突然扩张与快速充盈所致，提示患儿严重心功能不全。 (9)末梢循环障碍。患儿脉搏无力，血压偏低。脉压变小，可有奇脉或交替脉，是急性体循 环血流量减少的征象。 (10)发育营养不良。由于长期组织循环灌注不良，热量摄入不足，患儿表现体重不增，乏力，虚弱，生长发育迟缓。 心力衰竭-临床2.循环淤血表现婴幼儿心衰常有呼吸功能障碍，见于左心衰竭或肺静脉阻塞病变。肺循环淤血多发生在体循环淤血即右心衰竭之前。 (1 )呼吸急促

7、。患儿由于肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，发生肺间质水肿，此时呼吸频率加快。心衰严重，产生肺泡及细支气管水肿，呼吸困难加重，伴有三凹征。 (2)喘鸣音。小气道阻力增大产生喘鸣音，是婴儿左心衰竭的体征，应注意与毛细支气管 炎、支气管哮喘及支气管肺炎鉴别。患儿细支气管周围及其粘膜水肿，呼气受阻，可发生阻塞性肺气肿。心力衰竭-临床2.循环淤血表现 (3)湿性罗音。患儿肺泡聚集一定量液体出现湿性罗音，有时可见血性泡沫痰，婴儿期多听不到湿性罗音。 (4)青紫。当患儿肺泡积液影响气体交换时，可见青紫。若患儿原已存在PaO2降低的先 心病(如大动脉转位、肺静脉异位引流等) ，如发生肺静脉淤血，则可使PaO2

8、进一步下降，青紫 加重。 (5)呼吸困难。运动后呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难，为年长儿左心衰竭的特征。婴儿 表现为喂养困难、哺乳时间延长及愿竖抱等。 (6)咳嗽。支气管粘膜充血可引起干咳，如咳嗽明显，或伴有发热，则应考虑肺部感染。心力衰竭-临床3.体循环静脉淤血表现 (1)肝大:肝大是体循环淤血最早、最常见的体征，正常婴幼儿肝脏可在肋下2cm处，若超过此限且边缘较饨，应考虑心力衰竭写进行性增大则更有意义。年长儿可诉肝区疼痛或压痛。长期肝淤血，可出现轻度黄疸。 (2)颈静脉怒张:年长儿右心衰竭多有颈静脉怒张，婴幼儿由于颈部短、皮下脂肪多，不易显示。年幼儿手背静脉充盈饱满，也是体静脉淤血的常见征象

9、。 心力衰竭-临床3.体循环静脉淤血表现 (3)水肿:在成人及年长儿皮下水肿是右心衰竭的重要体征，但在婴儿则因容量血管床相 对较大，故水肿不明显，一般仅有眼险轻度水肿，但每日测体重均有增加，是体液潴留的客观指 标。腹水及全身性水肿仅见于较大儿童或缩窄性心包炎及限制型心肌病患儿。 (4)腹痛:因内脏淤血及肝脏肿大引起。心力衰竭-诊断诊断标准1、具备以下4项考虑心衰。 (1)呼吸急促，婴儿60/min，幼儿50/min，儿童40/min。 (2)心动过速，婴儿160/min，幼儿150/min，儿童140/min。 (3)心脏扩大，体检、X线或超声心动图证实。 (4)烦躁，喂哺困难，体重增加，尿少

10、，水肿，多汗，青紫，呛咳，阵发性呼吸困难(2项以上)。 2、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项，可确诊心衰。 (1)肝脾大:婴幼儿肝脏在右肋下注3cm，儿童lcm.进行性肝大或伴触痛更有意义。 (2)肺水肿。 (3)奔马律。心力衰竭-分级心功能障碍的严重程度分4级，心衰分3度。 级:一般体力活动不受限。 级:活动轻度受限，休息时无症状，但中等体力活动时即出现症状。亦称I度心衰。 级:活动明显受限，活动稍多即出现明显症状，亦称度心衰。 级:任何活动均有症状，在休息时也有症状，亦称度心衰。心力衰竭-分级婴儿的心功能分级 0 1 2每次哺乳量(ml）105 75105 75每次哺乳需时(mi

11、n)40 40呼吸(次/min) 60心率次/min) 170呼吸型式 正常 不正常 不正常末梢灌注 正常 不良 不良奔马律 无 有 有 肝大肋下(cm) 3 总分：0-2分无心衰，3-6分轻度心衰， 7-9分中度心衰，10-12分重度心衰 心功能分级意义：大体上反映病情严重程度，对选择治 疗措施，判断预后有实用价值。 目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA） 主要根据心脏病病人的自觉 活动能力划分为四级：级：体力活动不受限，平时一般活动无症状（疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等）。 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，但平时一般活动即可有症状。级：体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即可有症状。级：不能从事任何体力活动，休息时有症状，体力活动后加重。治疗心力衰竭治疗 （1） 一般处理 吸氧，心脏扩大者需绝对卧床，直至心衰控制,心脏完